带锁髓内钉在四肢长骨骨折中的应用.docx

带锁髓内钉在四肢长骨骨折中的应用【关键词】带锁髓内钉应用带锁髓内钉治疗骨干骨折已有50余年的历史，早在1918年，Hey-Groves最早报告利用金属髓内钉固定治疗股骨干骨折。为了解决髓内钉抗旋转能力差及易滑出的缺点，1953年德国的Kühtscher医生设计并使用了第一枚带锁髓内钉，其以适应证广、创伤小、固定可靠、利于愈合、功能恢复快等优点在四肢骨折的治疗中得到广泛应用，在肱骨干、股骨转子间和股骨髁间骨折的应用也越来越多。虽然带锁髓内钉在治疗骨折方面有非常明显的优势，但依然存在并发症，有些甚至非常严重。同时在对肱骨干、股骨转子间和股骨髁间骨折的治疗中，在不同情况下使用何种固定尚需进一步探讨、研究。1带锁髓内钉固定机制在骨折愈合过程中，内固定物的目的在于将作用于骨折一端的力传导到另一端，带锁髓内钉内固定的方式为中央型内夹板式固定［1］。它不同于钢板螺钉的偏心式固定，对骨折的固定为应力分享式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理论上优于外侧固定，其可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。髓内钉的抗扭转强度较低，设计结构为闭合断面髓内钉的抗扭转强度只能达到完整股骨的50%，但髓内钉有一定的弹性，变形后能够恢复，仅造成少量骨内的滑动。远端带翼的髓内钉抗旋转能力等同于远端带锁定螺钉的髓内钉。髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。其对骨折块骨膜和骨折端软组织血运干扰小，避免了不必要的植骨，手术时间短，出血少，感染率低，对患者全身影响小。2带锁髓内钉的选择肱骨干骨折可以保守治疗，采用悬垂石膏、U形石膏、夹板、牵引及功能支架等，骨折不愈合率低于10%，手术治疗适应证为:开放骨折、血管、神经损伤、多发伤、不稳定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折［2］。固定方式为钢板内固定及髓内钉内固定，以AO动力加压钢板为代表，其抗旋转、抗弯曲性能强，固定牢固，得到绝大多数医生的认可，认为钢板是治疗肱骨干骨折的金标准。但钢板内固定术对手术操作要求高、创伤大、感染等并发症多，尤其对桡神经的损伤，可达16%，骨髓炎的发生率为%［3］，再次取钢板有损伤桡神经的危险。髓内钉技术使手术创伤降低，保护了骨的血运，减少了并发症的发生。现代肱骨带锁钉克服了普通髓内钉轴向不稳定，旋转控制差，需要附加固定等缺点，使骨折固定牢固，失血量小，软组织剥离少，扩髓后相当于局部骨移植，负荷分配均匀，骨痂出现早，术后即可开始功能锻炼。其能够固定的范围自肱骨头下2cm到鹰嘴窝上3cm，可以选择顺行髓内钉从肩部固定，又可逆行从肘部固定。随着肱骨髓内钉的应用，一些学者总结了肱骨带锁髓内钉的并发症，包括肩部疼痛、骨折不愈合、再手术困难、髓内钉末端部位发生骨折、髓腔细者并发症发生率高、同时有操作易出现失误、手术时间长、在X线下暴露时间长等缺点，近端螺钉的拧入还有伤及腋神经的危险。Robinson等［4］对一组30例肱骨干骨折采用Seidel带锁髓内钉固定，结果有72%患者出现肩关节功能障碍，其中12例为髓内钉钉尾突出于肱骨大结节之上，直接影响肩关节的活动，5例患者虽固定良好，但肩关节功能恢复差，提示手术进针时损伤肩袖。肩袖损伤后出现的冈上肌炎、滑膜囊炎或粘连性关节炎是引起肩关节功能障碍的主要原因。尤其是年龄较大的患者，恢复困难。Fernandez［5］报告应用逆行髓内钉治疗51例肱骨干骨折，%的患者肘关节功能良好，4例肘关节功能较差，其中3例术前存在臂丛神经损伤，2例患者出现骨折不愈合，1例出现异位骨化。术中并发症包括:1例医源性桡神经损伤，2例肱骨干骨折，1例进钉点劈裂，1例肱骨髁上骨折。认为逆行髓内钉与顺行髓内钉相比，技术要求更高，进钉点骨折和劈裂可以通过进钉点的充分准备和小心插钉来避免，骨折愈合困难与手术入路选择无关。Blum等［6］通过对尸体解剖发现，逆行肱骨髓钉由外向内进行锁钉和顺行髓内钉斜行进行锁钉，锁钉远离由内向背侧走行的腋神经主干，并有一段安全距离。然而，当逆行髓内钉由背侧向前锁钉时，锁钉钉头与腋神经的主干邻近，有发生神经损伤的危险。总之，带锁髓内钉在治疗上肢骨折时倍受争议，肱骨干骨折可采用多种方法治疗，在带锁髓内钉技术尚未成熟之前要慎用。股骨干骨折既可选择顺行带锁髓内钉，也可选择逆行带锁髓内钉固定，多数作者认为两者在手术时间和骨折愈合率方面无明显差异。Ricci等［7］临床观察发现逆行股骨髓内钉组术后出现膝关节疼痛发生率明显高于顺行髓内钉组，而顺行髓内钉组术后髋关节疼痛发生率却高于逆行髓内钉组。文献报告逆行髓内钉多用于股骨干合并股骨颈骨折［7，8］、多发骨折以及合并同侧胫腓骨和胫骨平台骨折［9］。对于小转子以下2cm低位转子下骨折的治疗，第一代带锁髓内钉的治疗效果比较满意［8，9］，但对于小转子平面2cm以内的高位转子下骨折的治疗则无能为力。第二代