完全植入式输液港专家共识【精编版】.pdf

完全植入式输液港专家共识中心静脉通路上海协作组于2015年发布了国内首部完全植入式输液港(totallyimplantableaccessport，TIAP)专家共识[1]，得到了相关医务同行的关注与认可，有力地推动了TIAP规范化植入与维护的发展和普及。交流学习中发现，临床上对TIAP相关并发症具体诊治流程期待有加。为此，现对TIAP上海专家共识作出更新，在继续强调规范化植入与维护的同时，探索相关并发症诊治流程。1.置港部位及TIAP规格选择目前常用置港部位为胸壁(胸壁港)和上臂(上臂港)。胸壁港港体放置于胸大肌浅筋膜层，囊袋大小应以刚好能容纳港体为宜，厚度以0.5~1cm为宜，囊袋部位应选择平坦不易受到挤压、摩擦的地方，避开接受过放疗、肿瘤侵犯的皮肤及有淋巴结转移的区域，尽量顾及到患者隐私。上臂港港体置于上臂偏内侧，囊袋切口距离肘关节肱骨内上髁7cm以上[2]，建议制作皮下短隧道(约3cm)，接受过腋窝淋巴结清扫术的上肢应排除在外。目前推荐上臂港作为无法植入胸壁港，或对囊袋位置有特殊要求患者的替代选择。TIAP规格大小选择，应充分考虑到患者皮下组织厚度、方便护士触摸插针，对消瘦患者应选择小型TIAP，减轻囊袋皮肤张力;在满足正常使用需求前提下，应选择更细导管[3]。2.入路静脉选择和引导方式目前胸壁港静脉入路主要选择有颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉第3段等，上臂港静脉入路主要选择有贵要静脉、腋静脉第1段、肱静脉等，选择血管时应遵循导管-静脉直径比＜45%[4]。根据体表标记穿刺静脉，易引起相应的气胸、血肿、神经损伤及夹闭综合征等并发症，因此强烈推荐采用超声导引下经皮穿刺置管[5-6]。3.特殊情况下TIAP置管选择对于上腔静脉阻塞或颈、胸部不适合制作囊袋患者，可考虑选择下肢静脉(如股静脉)作为入路，导管末端不应放置于双侧髂总静脉汇合水平及以下(血栓、纤维蛋白鞘发生率高)，建议放置于肾静脉开口水平以上(目前无充分循证医学证据，仅专家根据经验建议)。下肢静脉置管的主要问题在于血栓、导管移位和感染发生率较高，但是否需要预防性抗凝治疗仍无定论，对于一些活动受限、长期卧床等高危人群，预防性抗凝治疗或许能够受益。4.无菌操作TIAP植入应严格遵循外科无菌操作原则:①最大无菌屏障，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，使用覆盖患者全身的无菌布[7];②手术室空气处理、环境表面清洁;③拟植入手术区域皮肤准备，皮肤消毒铺巾，消毒范围应距离手术切口15cm以上，待皮肤消毒液自然晾干[8-10];④使用消毒剂，如无禁忌证推荐术前用含乙醇消毒液常规消毒皮肤，聚维酮碘-乙醇、氯己定(＞0.5%)-乙醇可能是最佳选择[8-10];⑤术中减少组织损伤、出血，减少死腔;⑥术后敷料覆盖伤口;⑦不推荐预防性应用抗生素。5.导管末端位置导管末端位置应位于上腔静脉与右心房连接处(cavoatrialjunction，CAJ)，以减少留置过程中导管功能障碍发生概率。推荐术中采用X线定位，其定位方法可参考导管位于气管隆突下(40.3±13.6)mm[11]或2.4个椎体[12]，右侧主支气管下2.9cm[13]。推荐腔内心电图定位，可作为不具备术中X线定位时替代选择[14]。6.TIAP规范化维护TIAP维护与使用、并发症监测及患者教育等工作，需由接受过相关培训并考核通过的人员进行[1]。TIAP维护和应用要点如下:严格执行无菌操作[15]。通过观察、触摸和主动询问患者方式进行评估，判断港体部位及周围皮肤是否有发红、肿胀、疼痛、渗液等，港体与导管是否分离，港体是否翻转，并检查同侧胸部和颈部是否有肿胀，同侧臂围是否有增粗等疑似血栓症状，同时了解港体厚度及置放深度，为无损伤针型号选择提供参考[1，15]。皮肤消毒首选2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年龄＜2个月婴儿慎用)，也可用有效碘浓度不低于0.5%聚维酮碘或2%碘酊溶液和75%乙醇。待皮肤彻底自然干燥后方可插针。采用无损伤针(non-coringneedle或Huberneedle)进行穿刺[15-16]。①应根据插针用途、输液性质、患者体型及港体放置深度等，选择合适尺寸和长度的无损伤针。总体上，在满足治疗需求前提下，应采用最小规格无损伤针，同时需保证针头能安全位于注射座底部。有指南建议:当用于含抗生素、化疗药物等静脉输液输注时，无损伤针尺寸可选择20~22G;当用于血制品输注和肠外营养时，则选择19~20G针头[17]。常用针头长度为19mm。②插针前，需评估患者止痛需求和意愿，可考虑应用局部麻醉剂，如冷冻喷雾剂、利多卡因等。③将无损伤针斜面背对注射座导管锁接口，以最大程度有效冲洗注射座储液槽及导管。④对于连续输液患者，应有计划地更换插针部位，有助于皮肤愈合和预防局部感染。⑤拔针时用非主力手固定TIAP体，主力手轻