2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识.pdf

2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，仅限于早孕期（≤12周）。CSP的发生率为1∶2216~1∶1800，已引起临床上的高度重视。鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，有必要制定新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如少量流血、轻微下腹痛等。诊断CSP的首选方法是超声检查，特别是经和经腹超声联合使用，可以帮助定位妊娠囊，明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现为妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动。CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘。由于CSP的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。予手术治疗，早期手术效果较好。早终止是指在手术治疗中应尽可能保留子宫，避免过度创伤，减少术后并发症。早清除是指手术中应彻底清除妊娠物和瘢痕组织，防止残留引起感染和出血。手术方式包括腹腔镜下和开腹手术，选择手术方式应根据患者具体情况而定。在手术后，应密切观察患者的恢复情况，避免感染和出血等并发症的发生。对于术后出现宫腔粘连等情况，应及时进行处理，以保证患者的生育功能。总之，早期诊断和治疗是CSP治疗的关键，应引起临床医生的重视。建议终止妊娠并尽早清除妊娠物，但如果患者坚决要求继续妊娠，则应告知可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等，并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能力。治疗方法包括药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（UAE）是辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。药物治疗是一种常见的治疗方法，甲氨蝶呤（MTX）是目前较为公认的治疗药物。MTX治疗早孕期CSP的适应证包括：生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常；不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者，孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高；Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险；手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。目前尚无很好的循证医学证据证明___（___）关于单剂量MTX治疗异位妊娠的标准是否适合CSP。临床中，有MTX联合UAE、超声引导下妊娠囊内局部注射或全身单剂量注射MTX等方案治疗CSP，研究结果显示，无论单独应用MTX或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能，成功率在71%～83%。在MTX治疗无效或患者出血风险较低时，可选择超声监视下清宫手术。手术前需评估子宫大小、位置、包块大小、血流情况等因素，术中应注意保护子宫壁，避免损伤子宫壁及附近重要组织。术后需密切观察患者出血情况，如有必要可进行输血及转诊至高水平医院。2.宫腔镜下妊娠物清除术：适用于包块较小、子宫壁完整、无出血高风险的患者。手术前需评估子宫大小、位置、包块大小、血流情况等因素，术中应注意保护子宫壁及附近重要组织，避免损伤子宫壁及宫腔。术后需密切观察患者出血情况，如有必要可进行输血及转诊至高水平医院。3.妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术：适用于包块较大、子宫壁不完整、或有子宫瘢痕等情况的患者。手术前需评估子宫大小、位置、包块大小、血流情况等因素，术中应注意保护子宫壁及附近重要组织，避免损伤子宫壁及宫腔。术后需密切观察患者出血情况，如有必要可进行输血及转诊至高水平医院。4.子宫切除术：适用于紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择。手术前需评估患者的全身情况及手术风险，术中应注意保护周围组织及器官，避免并发症的发生。术后需密切观察患者出血情况，如有必要可进行输血及转诊至高水平医院。总之，选择合适的手术方法需综合考虑患者的病情、手术风险及生育要求等因素。术前需进行充分的评估及准备，术中应注意保护周围组织及器官，术后需密切观察患者出血情况，如有必要可进行输血及转诊至高水平医院。清宫手术是一种治疗CSP的方法，适用于生命体征平稳、孕周小于8周的Ⅰ型CSP患者。对于Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周大于8周的Ⅰ型CSP，需要进行术前预处理，如UAE或MTX治疗