2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识.pdf

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识〔2016〕中华医学会妇产科学分会计划生育学组选自：中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期第568-572页剖宫产术后子宫瘢痕妊娠〔cesareanscarpregnancy,CSP〕是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期〔≤12周〕；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘〔perniciousplacentaprevia〕。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。CSP的发生率为1∶2216~1∶1800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改良并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，标准临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。1临床表现CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。2诊断CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为：〔1〕宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；〔2〕妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层〔相当于前次剖宫产子宫切口部位〕，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；〔3〕子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；〔4〕彩色多普勒血流显像〔colorDopplerflowimaging，CDFI〕显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100000U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。3分型根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。Ⅰ型：〔1〕妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；〔2〕妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；〔3〕妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm；〔4〕CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号〔低阻血流〕。Ⅱ型：〔1〕妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；〔2〕妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；〔3〕妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；〔4〕CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号〔低阻血流〕。Ⅲ型：〔1〕妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；〔2〕宫腔及子宫颈管内空虚；〔3〕妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；〔4〕CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号〔低阻血流〕。其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点[7]：〔1〕位于子宫下段瘢痕处的混合回声〔呈囊实性〕包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；〔2〕包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；〔3〕CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后〔如药物流产后或负压吸引术后〕子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。这种分型方法有别于2000年Vial等[8]的两分法〔内生型和外生型〕。后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型，缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标，不利于实际操作。4鉴别诊断1.子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能