瘢痕部位妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识.pptx

剖宫产瘢痕部位妊娠概念病因临床表现诊疗判别诊疗治疗早孕期（≤12周）病理机制：1.胚胎穿透剖宫产瘢痕处微小裂隙着床；2.剖宫产瘢痕缺点也称为“憩室”或“龛影”；3.胎盘种植深浅取决于绒毛组织侵蚀力与蜕膜组织反应间平衡，当蜕膜本身发育缺点或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入肌层4.剖宫产损伤子宫内膜，引发子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺点，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不停生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。临床表现：CSP早孕期无特异性临床表现，或仅有类似先兆流产表现，如阴道少许流血、轻微下腹痛等诊疗方法：超声检验（首选）：经阴道和经腹超声联合使用，不但能够帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱关系。经典超声表现：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层连续性中止，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层显著变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimaging，CDFI）显示妊娠囊周围高速低阻血流信号。MRI：优点：连续扫描能清楚地显示子宫前壁下段内妊娠囊与子宫及其周围器官关系。缺点：费用较昂贵（不首选）。血清β-hCG：特点：无特异性，高值、随访主要指标。分型：Ⅲ型中还有1种特殊超声表现CSP，即包块型，其声像图特点：（1）位于子宫下段瘢痕处混合回声（囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；（2）包块与膀胱间子宫肌层显著变薄、甚或缺失；（3）CDFI：包块周围见较丰富血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药品流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。1、子宫颈妊娠2、宫内妊娠难免流产3、妊娠滋养细胞肿瘤子宫颈妊娠：1.妊娠囊着床于子宫颈管内；2、子宫前壁下段肌层连续性无中止；3、盆腔检验时，可发觉子宫颈膨大，甚至可呈上小下大葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合；4、判别时主要依据是否有剖宫产史，超声检验妊娠囊着床位置能深入明确诊疗；5、当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检验能够在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。判别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。另外，超声检验需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有没有高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处肌层是否有连续性中止。妊娠滋养细胞肿瘤：1.CSP清宫不全或不全流产后残留妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块；2.超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤表现：与肌层无显著界限、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘花色血流信号等；3.CSP有明确剖宫产史，常有些人工流产或药品流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系亲密，且血β-hCG水平通常不会很高，极少超出100000U/L。4.结合病史和辅助检验，应首先考虑CSP可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。诊治标准是：早诊疗，早终止，早去除。早诊疗是指对有剖宫产史妇女再次妊娠时应尽早行超声检验排除CSP。一旦诊疗为CSP应给出终止妊娠医学提议，并尽早去除妊娠物。如患者因本身原因果断要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致产时或产后难以控制大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。终止妊娠时应减小损伤，尽可能保留患者生育能力。治疗方案：1.药品治疗2.手术治疗3.二者联合（一）药品治疗：甲氨蝶呤（MTX）指征：1.生命体征平稳，血常规、肝肾功效基本正常。2.不愿意或不适合手术治疗早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物去除手术前预处理，可及时阻止妊娠深入发展，降低术中出血风险。4.手术治疗后血β-hCG水平下降迟缓或再次升高，不适合再次手术患者，可采取MTX保守治疗。1、MTX联合UAE（MTX25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg）2、超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50mg）3、全身单剂量注射MTX（50mg/m2）等方案治疗CSP治疗有效：每七天检测1次，每次β-hCG下降幅度>15%，则血流显著降低甚至消失，包块显著缩小。应用MTX保守治疗CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，降低大出血风险。单纯药品治疗不作为治疗CSP首选方案。（二）UAE适应