滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南.pdf

滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南LT淋巴结发生的FL，诊断主要依靠其特征性的组织形态。FL来源于成熟B细胞滤泡生发中心细胞，瘤细胞呈结节状或滤泡状分布，部分可以弥漫，肿瘤性滤泡比正常滤泡稍大，缺乏外套层。瘤细胞由中心细胞和中心母细胞混合组成，小和中等大小细胞核不规则，有裂沟，胞质少而淡染，大细胞核可呈泡状。根据修正的欧洲美国分类（revisedEuropeanAmericanlymphomaclassification,REAL）和2001年WHO分类[1]，在不同的滤泡内观察10个不同的高倍视野，FL分为Ⅰ级（小细胞为主，即中心母细胞数每高倍视野0～5个）、Ⅱ级（大小细胞混合，中心母细胞数每高倍视野6～15个）和Ⅲ级（大细胞为主，中心母细胞数每高倍视野>15个）3级。Ⅰ级和Ⅱ级属低度恶性肿瘤；Ⅲ级具有向弥漫性大B细胞淋巴瘤转化的倾向，属中度恶性肿瘤。WHO分类根据有无中心细胞将Ⅲ级分为Ⅲa（有中心细胞）和Ⅲb（无中心细胞），两者临床特征相似，含有浸润成分者预后较差。Hans等[2]研究了107例Ⅲa级、53例Ⅲb级和30例大裂细胞型FL，发现他们在临床特征、患者总体生存率（overallsurvival,OS）及无瘤生存率（eventfreesurvival,EFS）上无明显差异，但含浸润成分＞50％者预后差（OS：P＝0.0037，EFS：P＝0.012）。目前认为FL肿瘤细胞浸润扩散的形态学机制是肿瘤细胞增长保持滤泡模式，肿瘤细胞在滤泡间大量迁移，其克隆扩增依赖滤泡微环境[3]。儿童FL发病率极低，睾丸部位多见，74%的儿童FL组织分级较高，镜下核分裂相多，凋亡细胞多[4]。其临床进展缓慢，治疗困难，复发率高。此外，还有一个临床罕见的亚型是富于浆细胞分化的FL，其基本形态是大量增生的不同分化阶段的浆细胞或浆样细胞呈滤泡样生长。Keith等[5]研究188例滤泡中心细胞淋巴瘤（follicularcentercelllymphoma,FCCL）发现，其中17例（9％）有大量的浆细胞。Vago等[6]也报道了1例FCCL伴明显浆细胞分化，同时伴有丙种球蛋白血症，而且外周血可见瘤细胞。通常细胞成熟障碍是肿瘤细胞的特点，而FL伴明显浆细胞分化是一个反常的特例，其原因至今不明。一般情况下，浆细胞分化被认为是反应性滤泡型增生（reactivelymphoidhyperplasia，RLH）的一个特征，因此在鉴别诊断FL与RLH时应注意这一点。2细胞分子遗传学改变FL的细胞分子遗传学改变主要有染色体异位、BCL2、BCL6、CMYC等基因改变。染色体分析表明，80%～90%的FL可检测到染色体异位，最常见的是t（14；18）（q32;q21），分别涉及到BCL2、BCL6、CMYC等基因。Fenton等[7]认为染色体异位是由于生发中心B细胞IgH类别转换时异常重组形成，从而提示FL是起源于生发中心的B细胞。FL的瘤细胞分化程度与染色体易位发生有一定关系，Ott等[8]研究了89例FL患者，A组(FLⅢa与Ⅰ、Ⅱ级患者)84%出现t(14;18)（q32;q21），B组(FLⅢb伴或不伴DLBCL)仅13%，差异具有显著性，且A组BCL2和CD10抗原表达明显高于B组，这可能会影响到两组的治疗和预后。FL染色体改变存在3种情况[9]：有t(14;18)而无3q27改变、既无t(14;18)又无3q27改变、有3q27改变而无t(14;18)。FL发生部位也会影响到染色体异位，原发淋巴结FLⅠ级大部分（8/9）有t(14;18)，皮肤FL无t(14;18)（0/16），但转移到皮肤的FL一半（2/4）存在t(14;18)，这种差异可能就是皮肤FL的预后较好但复发率较高的基础[10]。BCL2基因家族（BCLX、BCLXL）是抗细胞凋亡的重要因子，70％～95％的FL可出现BCL2基因重排。Zhao等[11]研究27例FL发现，BCLXL在肿瘤性滤泡中过度表达，且凋亡细胞数减少，而10例RLH生发中心不表达BCLXL，说明BCLXL具鉴别诊断意义，且BCLXL的过表达与凋亡细胞数减少、多部位结外侵犯、国际预后指数（internationalprognosticidex,IPI）高危和总体生存期缩短有关。因此可以将BCLXL的表达水平作为判断预后的指标。Cong等[12]研究发现，生发中心含有中心细胞的滤泡BCL2阳性而周围大部分滤泡BCL2阴性，阳性滤泡80％具有单克隆IgH基因重排，而阴性滤泡呈多克隆模式。进一步对18例具有单克隆IgH基因重排者研究发现，8例明确诊断为FL，从而表明具有BCL2阳性滤泡且有单克隆IgH基因重排者，可能是生发中心原发的滤泡早期克隆的原发FL，也可能是肿瘤发展的早期阶段，诊断时应注意。FL中BCL2蛋白高表达与