经鼻内镜垂体腺瘤切除术的麻醉.pdf

经鼻内镜垂体腺瘤切除术的麻醉肖峰韩如泉北京天坛医院麻醉疼痛科垂体腺瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，它的发病率大约在1/10万—7/10万，占颅内肿瘤的10%以上[1]。虽然其发病机制尚不完全清楚，但是对其的诊断与治疗技术却有很大的进展。经鼻内镜手术由于提供全景式的视野和成角观察的特点使得垂体瘤的切除更为彻底,垂体柄等重要结构的保护更为可靠而逐渐被人们接受已成为外科治疗的趋势[2]。与以往开颅手术及显微镜经蝶手术不同，内镜手术对麻醉有不同的要求，在此探讨有关垂体腺瘤围手术期的处理以及内镜经蝶手术麻醉问题。1、垂体腺瘤患者围手术期的特点垂体腺瘤主要通过影响垂体正常激素分泌（分泌过量或分泌不足）而引起一系列代谢紊乱和脏器损害，同时肿瘤增大会压迫周围重要的功能区域，如视交叉、视神经、海绵窦、下丘脑、第三脑室等导致相应功能严重障碍。肿瘤好发于青壮年，对病人生长发育、外貌、尤其对性功能及生育功能有严重损害。手术前应对患者行充分的评估，包括气道情况、内分泌改变、与术者沟通以估计手术的难度及可能的并发症。根据内分泌的改变，垂体腺瘤可分为多种类型，其中GH（生长激素）型的患者，多存在肢端肥大、喉头位置固定、声门暴露困难、声带肥厚，如果同时并存肥胖、短颈或颈椎疾病的可能造成通气及插管的困难，插管前应做充分的准备。ACTH腺瘤（促肾上腺皮质激素细胞腺瘤），患者可表现为全身脂肪、糖、蛋白质代谢和电解质紊乱，部分患者合并高血压，血糖增高，低钾血症等应予以控制及纠正，术前给予皮质激素，此类患者应激能力差，术前少用镇静药吉林大学硕士学位论文物，适当扩容，诱导时慎用依托咪酯，其它麻醉药物的用量酌情减量；TSH腺瘤（促甲状腺素细胞腺瘤），此类腺瘤较少见，但患者可能已存在严重甲亢或甲低症状，应在内科药物治疗后，尽早手术治疗，否则患者的甲功改变难以缓解，并存甲低的患者，其应激能力低下，容易出现低血压、心动过缓及低体温，术前应用皮质激素，适当扩容，术中维持循环稳定，注意保温；无功能型的垂体腺瘤一般质地坚韧，不易吸除，容易出血[4]；在手术前应注重对影像学资料的评估及与术者的沟通，肿瘤的位置，大小及形状与手术的难度，出血及并发症等密切相关，如肿瘤巨大，向上生长，必然增加手术切除的难度，且容易损伤垂体柄甚至下丘脑出现尿崩症等并发症；积极与家属沟通，再次复习病史，就患者本身的具体生理病理情况详细交待经蝶手术麻醉的可能风险，与患者本人交流，了解其对麻醉的要求及术后镇痛的要求。2、内窥镜经鼻蝶手术的特点与传统开颅及显微镜经鼻蝶手术相比有不同之处，内窥镜经鼻蝶手术利用人体的正常解剖孔隙操作，不用开颅，操作时不用折断鼻中隔，手术刺激相对较小，但鼻粘膜感觉神经富集，内镜置入时亦会产生较大的刺激，因此在手术初期需镇痛充足加深麻醉减轻应激反应；部分术者在操作前用0.01%肾上腺素或去甲肾上腺素浸泡过的棉条浸润鼻腔粘膜，以期收缩鼻粘膜血管减少术野的出血，由于不同患者鼻粘膜血管分布不同，对肾上腺素的吸收率不同，且不同患者对肾上腺素的敏感程度亦不同，部分患者会出现一过性的交感神经兴奋症状，表现为心率增快，血压增高，这种情况在患有心脑血管基础疾病的患者中有一定的风险，术前应与术者沟通，减低肾上腺素的浓度或不用，如果持续时间过长，有必要全身应用短效的血管活性药物加以控制，常用的如艾司洛尔及佩尔地平等。经鼻内镜手术解剖关系显露更加清楚，术中一般出血不多，但对于一些复发的、质地坚韧的及-2-吉林大学硕士学位论文血供丰富的腺瘤，由于操作空间及术野有限，止血困难，也会有大量出血的可能，对于有较高出血风险的手术，术前应积极备血，开放中心静脉通路，保证患者的容量及血流动力学的稳定经鼻内镜手术重建鞍底后不用填塞鼻腔，术后患者不适感较轻。在拔管期由于患者口腔内会存有较多从鼻腔流入的血性分泌物，因此需充分的吸引口腔，最好清醒后再拔除气管导管，或安放口、鼻咽通气道等以保证气道通畅[3]。3、经鼻内窥镜切除垂体瘤的麻醉手术前应对患者行充分的评估，包括气道情况、内分泌改变、与术者沟通以估计手术的难度及可能的并发症。选择适合的面罩、喉镜、通气道及困难气道设备，对评估可能存在的困难气道选择保留呼吸的慢诱导插管，诱导时尽可能保证有2个以上有困难插管经验的麻醉医生在场，准备可视喉镜、纤维支气管镜或硬镜等插管设备。术前用药包括镇静剂，常用咪唑安定0.05mg/kg，除了让患者镇静外，可防止术中知晓的发生，但咪唑安定半衰期在90min以上，老年患者或肝肾功能不全的患者会延长其清除时间；应用抗胆碱药物，减少患者口腔及气道的分泌物，根据患者基础心率选择阿托品或长托宁等；对于ACTH腺瘤，术前给予适量激素替代治疗，地塞米松10mg或甲强龙40mg。经鼻内镜手术，手术时间一般不长，与术者的经验、手术器械、肿瘤的位置及质地相关，一般手术时间在1