促甲状腺激素 TSH 控制标准.pdf

单纯甲减、甲状腺癌、孕期甲减、老年甲减的TSH控制标准1.LT4治疗的目标是使产妇血清TSH值保持在妊娠特异性的参考值范围正常值以内（头三个月0.1-2.5mIU/L；妊娠中三个月，0.2-3.0mIU/L；孕晚期三个月，0.3-3.0mIU/L）。对妊娠患者，妊娠早期HCG分泌明显增高，所以TSH水平在妊娠早期是下降的，在妊娠10-12周左右达到最低值，下降幅度是低谷值的30%-50%，中位TSH为0.8左右；以后TSH值逐渐回升，33周左右达到高限值；分娩之前TSH水平有所增高。正因为妊娠期TSH的这一特点，我们认为不应该使用普通人群的TSH范围来衡量妊娠期TSH水平，若采用普通人群的标准，可能会导致误诊和漏诊。我们应该有专门适用于孕妇的TSH正常范围，而且不同的孕周TSH范围也应该有所不同。妊娠妇女中如果诊断亚临床甲减就应该给予治疗，妊娠头三个月建议控制在2.5mIU/L以下，因为妊娠早期，胎儿的甲状腺尚未发育，胎儿生长发育所需要的甲状腺激素全部来自于母体。而这一时期正式胎儿大脑的神经系统发育的关键期，必须保证母体的甲状腺激素有充足的供应，否则就会影响胎儿的智力发育，智商会降低；后六个月建议控制在3.5以下，因为此时胎儿可以自己分泌部分甲状腺激素。但也不能过量补充，如果母体治疗后TSH过低，导致甲亢，反而会增加早产率和流产率。所以妊娠患者的治疗目标设定为0.5mIU/L-2.5mIU/L（尤其是妊娠头3个月）。2.甲状腺癌：对高危组和中危组患者来说，推荐初次TSH抑制疗法使TSH<0.1mU/L，而低危组患者的TSH水平应小于等于正常低限（0.1-0.5mU/L）。没有接受RAI治疗的低危组患者也应保持TSH水平在0.1-0.5mU/L。3.老年甲减：TSH测定：由于甲状腺激素减少，对垂体TSH反馈抑制作用减低，于是TSH分泌增加，其增加程度反映血中甲状腺素下降程度，是诊断甲减最敏感的指标。用放射免疫测定TSH，正常人多<10µU/ml，用敏感的免疫放射法测定TSH，正常人多在0.3～5µU/ml，若TSH正常，则基本可排除甲减。轻度甲减(亚临床性甲减或称代偿性甲减：TSH增高，T3和T4正常，无甲减的临床表现)TSH在5～15µU/ml;临床甲减TSH多>20µU/ml。此外，TSH测定对鉴别原发性甲减和继发性甲减也具重要价值，原发性甲减TSH增高，而继发性甲减TSH降低或正常。中国甲状腺疾病诊治指南把老年亚临床甲减的治疗目标定在TSH为0.5-3.0mIU/L，比一般年轻人群要高一些，我们认为老年人及心脏病患者的治疗目标设定在TSH正常范围的上限。同时要兼顾个体化，不能因为要降低TSH，而让老年患者加重心脏负担。4.关于TSH正常值的上限：关于TSH的正常范围，现在还存在很多争议。通常我们使用的TSH正常值上限在4-5之间，但近年来发现，如果严格筛选的甲状腺功能正常志愿者，TSH正常值参考范围在0．4～2．5mIU／L。Hanford甲状腺疾病研究队列显示，即使在没有证据显示甲状腺疾病、没有甲状腺疾病的家族史、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺药物治疗史，并且甲状腺超声正常的人群中，TSH分布不是正态分布，而是存在“长尾”现象，90%的人的TSH分布在1-2之间，对数转换后才呈正态分布。Hanford甲状腺疾病研究队列中，人群TSH水平分布及对应TSH分组中的TPOAb阳性率，提示TSH分布“长尾”与TPOAb阳性率增加相关。而看国内，中国医科大学滕卫平教授领导下的研究组通过大样本、前瞻性研究发现，1．0—1．9mIU／L是TSH的最安全范围。国外也有类似的报道，美国国家健康和营养调查III(NHANESIII)2002年的报告，调查了17，353人，其中无任何甲状腺疾病的13，344人，95%的人的TSH在0.3至2.5的范围内，TSH的平均值为1.44。故许多专家建议缩窄TSH参考范围，将血清TSH上限降低到2．5mIU／L。