经颅磁刺激在儿童康复中的应用与研究进展(上篇).pdf

经颅磁刺激在儿童康复中的应用与研究进展（上篇）根据第二次全国残疾人抽样调查显示，中国目前0—6岁的残疾儿童约167.8万人，每年新增残疾儿童19.9万人。近几年，儿童神经类疾病发病率也在逐年上升，儿童脑瘫、孤独症、精神发育迟缓等部分患儿人群则需终身康复！儿童康复工作的推进艰巨而迫切，进行新技术临床应用的研究与探索责任重大！经颅磁刺激（TMS）作为一种无痛、无创、无损的神经调控技术，近十年来在神经病学的诊断和治疗中有较大的进展，并逐渐应用于儿童脑性瘫痪、孤独症、精神障碍、多动症等的评估和治疗，成效显著。因此，进一步推进儿童康复与TMS临床研究具有重要意义！一、TMS用于儿童脑瘫1.评估▼1.1应用TMS测定肢体在皮质的代表区脑瘫患儿运动障碍的评估主要依靠临床检查、量表。经颅磁刺激（TMS）联合功能性磁共振（fMRI）可以直接评估运动系统的异常，确定肌肉和运动皮质代表区的大小和位置，因此可以个性化地确定脑瘫患儿皮质的运动代表区。关于运动皮质地形图的形状（如大小或在皮质分布位置的变化）的研究较少，Maegaki【1】等首次发现了痉挛型双瘫儿童异常的皮质地形图形状，与正常相比向侧方移位，并且接受刺激后可同时产生同侧和对侧MEP，但是至今为止还没有研究证明神经损伤后皮质地形图形状的改变与运动功能或功能恢复的潜力有何关系。在Eyre等的研究中，使用TMS测定痉挛型偏瘫、双瘫患儿手和足踝代表区，发现偏瘫和双瘫患儿拇指和足踝代表区重叠，而且上述代表区存在于两侧大脑皮质，这表明运动代表区的位置存在异常，但是与患儿功能或临床表现的关系尚需进一步研究。异常的皮质地形图也是治疗的靶点位置，磁刺激治疗将来可能成为运动疗法的有益补充。1.2TMS反映皮质运动纤维的投射已有大量关于脑瘫皮质脊髓束纤维呈同侧投射的研究，Eyre【2】等发现脑瘫儿童皮质脊髓束在下行过程中并不交叉，Holmström等【3】发现脑瘫儿童支配手部的肌肉皮质脊髓束表现为三种形式：同侧投射、对侧投射和双侧投射，而正常儿童只表现为对侧投射，在研究单瘫脑瘫儿童手功能与脑损伤和皮质运动纤维投射形式中，共17例平均年龄为11.4岁的脑瘫儿童，粗大运动功能分级为Ⅰ级，手功能分级为Ⅰ级或Ⅱ级，选择单脉冲经颅磁刺激检测皮质运动纤维的投射形式，传统的结构化磁共振评估脑损伤的类型、部位和程度，选择轴向和冠状位的T2加权像和三维T1加权像。结果表明存在轻度脑白质缺失，以及运动纤维向对侧投射的脑瘫儿童的手功能是最好的，而运动纤维向同侧投射的脑瘫儿童的手功能是最差的，并且运动纤维投射形式受脑损伤程度和部位的影响，而不是损伤类型。TMS联合结构化磁共振可以更好地预测手功能，对治疗计划的制定起重要作用。Redman【4】等试验性、前瞻性的随机分组实验，研究偏瘫脑瘫儿童接受肉毒毒素治疗后上肢皮质运动纤维投射的变化以及生理指标的改变，共22例7—13岁的偏瘫脑瘫儿童纳入研究，治疗组（12例）在上肢注射肉毒毒素，对照组未接受上肢肉毒毒素注射，所有研究对象均接受下肢肉毒毒素注射。分别在注射前、注射后1、3、6个月应用TMS进行检测，结果表明注射肉毒毒素6个月后上肢皮质运动纤维投射形式的变化显著，而且偏瘫侧和非偏瘫侧的运动纤维均发生重组，但是对TMS的耐受度较差可能是影响TMS作为年龄较小脑瘫儿童评估手段的因素。1.3TMS反映皮质脊髓束的发育程度Vry【5】等应用TMS来研究经MRI检查存在脑室周围白质软化（PVL）的痉挛型双瘫儿童的皮质脊髓束的完整性和皮质抑制功能，静息期（SP）可以反映皮质抑制功能，中枢运动传导时间（CMCT）和运动诱发电位（MEP）振幅可以反映皮质脊髓束的完整性，15例双侧PVL的痉挛型双瘫儿童及22例健康儿童接受右侧胫前肌的单脉冲刺激，结果发现两组儿童皮质脊髓束功能的完整性参数无显著差异，而PVL组儿童的SP显著缩短。提示PVL儿童皮质抑制功能明显减弱。其原因可能是中间神经元功能受损，或丘脑—皮质或皮质—皮质传入纤维激活障碍。1.4TMS评估皮质的可塑性Pilato【6】等应用TMS和fMRI对合并癫痫的脑瘫患儿大脑半球切除后非受损侧运动皮质的可塑性进行研究。TMS选择单脉冲和成对脉冲刺激，研究术前1个月、术后6个月的皮质静息期、短间隔皮质内抑制，结果发现手术后临床症状有改善，TMS和fMRI结果显示运动皮质代表区发生重塑，皮质静息期明显下降。2.治疗▼研究表明，重复经颅磁刺激技术运用于治疗脑瘫患儿的主要机制可能是：rTMS通过影响一系列大脑神经电活动和代谢活动增强神经可塑性，改善局部血液循环；rTMS作用于大脑皮质运动区可以通过皮质脊髓束抑制脊髓水平的兴奋性，降低和运动神经元的兴奋性，从而降低肢体肌张力，缓解痉挛。Bernadette【7】等报道19例偏瘫脑瘫儿童接受CIMT和TMS治疗，用辅助