病例右侧肢体活动不利.pdf

病例右侧肢体活动不利病史患者，男性，51岁，因阵发性右侧肢体活动不利10天、持续不缓解1天，于2013年10月5日入院，患者入院前10天无明显诱因下出现右侧肢体活动不利，右上肢不能抬起、持物，右下肢站立、行走不能，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊或成双，无耳聋、耳鸣，无意识障碍或言语障碍，无肢体抽搐或大小便失禁等症状与体征；症状持续数分钟后可自行缓解，缓解后右侧肢体活动如常，外院头部CT检查未见明显异常和出血灶，予小牛血清蛋白、法舒地尔和巴曲酶(具体剂量不详)等药物治疗。入院前2天再次出现右侧肢体无力，共发作2次，形式同前，每次持续约2小时后自行缓解，入院前1天，再次出现右侧肢体无力，右上肢不能抬起、持物，右下肢勉强站立，不能行走，症状持续不缓解，遂至我院急诊。头部MRI检查显示：左侧基底节区、侧脑室旁、额叶、大脑脚异常信号，考虑急性期梗死灶(图1)，患者自发病以来，神志清楚，精神可，进食水无呛咳，无发热、咳嗽，大小便正常。既往史高血压病史10余年，平素血压180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，未接受系统药物治疗。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病等传染病病史和接触史，否认手术或外伤史，否认输血史，否认药物和食物过敏史个人史及婚育史生于原籍，久居本地，未到过疫区，无疫水接触史。吸烟30年，20支/天；饮洒约30年，近1年饮白酒约250g/d。高中学历，右利手，25岁结婚，育有两子，配偶及其子体格健康。家族史其母有高血压病史，否认其他家族遗传性疾病病史。入院后体格检查体温36.2℃，脉搏71次/分钟，呼吸19次/分钟，血压l72/83mmHg，发育正常，神志清楚，语言流畅，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼位居中、眼动充分，未见眼震和复视，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪、伸舌偏右，颈抵抗阴性，右上肢近端肌力2级、远端肌力0级，右下肢肌力3级，右侧肢体肌张力增高，腱反射明显增强，左侧肢体肌力5级、肌张力正常，腱反射阳性；右侧Babinski征阳性、左侧阴性；双侧肢体浅感觉对称；右侧肢体共济检查欠合作，左侧正常。辅助检查实验室检查：血常规门细胞计数9.68×10^9/L[(3.50~9.50)×10^9/L]、中性粒细胞比例为0.59(0.40~0.75)、血红蛋白161g/L[(130~175)g/L]，血小板计数为331×10^9/L[(125~350)×10^9/L]；纤维蛋白原3.18g/L(2~4g/L)，超敏C反应蛋白3.37mg/L(0~3mg/L)，同型半胱氨酸为24.50μmmol/L(5~15μmmol/L)，糖耐量实验测定空腹血糖7.83mmol/L(3.89~6.12mmol/L)、餐后2h血糖21.10mmol/L(＜7.80mmol/L)、糖化血红蛋白6.8%(4.50%~6.20%)。甘油三酯1.73mmol/L(0~2.25mmol/L)、总胆固醇5.49mmol/L(0~5.70mmol/L)、高密度脂蛋白水平为1.07mmol/L(1.10~1.74mmol/L)、低密度脂蛋白3.23mmol/L(0~3.12mmol/L)、尿酸384μmol/L(140~420μmol/L)、凝血四项、电解质、肝肾功能试验、尿便常规于正常值范围。影像学检查：腹部和泌尿系统B超未见明显异常。胸部X线检查显示主动脉硬化。超声心动图显示主动脉瓣反流(少量)，左心室舒张功能降低。颈部血管超声显示：颈动脉粥样硬化，多发附壁斑块；右侧椎动脉流速偏低，左侧椎动脉阻力指数增高。经颅多普勒超声(TCD)检测左侧大脑中动脉重度狭窄；右侧大脑前动脉、大脑中动脉、颈内动脉虹吸段流速增加；右侧椎动脉显示不清；血流频谱欠佳；脉动指数部分增高。微栓子监测未见活动性栓子。主动脉弓CTA显示：双侧颈内动脉起始部附壁钙化，左侧大脑中动脉M2段近端重度狭窄，双侧椎动脉颅内段和基底动脉管壁欠光滑，考虑动脉粥样硬化。神经心理学测验：简易智能状态检查量表(MMSE)29分(时间定向力)，蒙特利尔认知评价量表(MoCA)25分(语言重复、延迟回忆、时间定向力)，日常生活活动能力量表(ADL)20分，画钟测验(CDT)4分，神经精神科问卷(NPI)评分0分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)3分(工作和活动)，波士顿命名量表15分，Hachinski缺血评分9分，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)8分。临床诊断缺血性卒中(左侧基底节、侧脑室旁、额叶、大脑脚)；高血压病3级(极高危)；糖尿病；脂质代谢紊乱；高同型半胱氨酸血症；颅内供血动脉狭窄；血管性认知损害。住院经过入院后予以阿司匹林300mg口服(1次/天)抗血小板聚集；瑞舒伐他汀10mg(晚间顿服)调脂；前列地尔(凯时)10μg静脉入壶(1次/d)和依达拉奉30mg