右侧肢体麻木无力1天病例分析.doc

“右侧肢体麻木无力1天”病例分析

病例分析
女性，58岁，农民，因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，伴言语含混，流涎，无复视，无头痛、恶心、呕吐，无呛咳及吞咽困难，无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，测血压180/100mmHg，遂来我院就诊，门诊行头颅CT示：左侧基底节区梗塞。既往有高血压病史3年，血压最高达190/110mmHg，未规律服药，血压控制不理想。查体：T36.5℃P90次/分R20次/分BP170/100mmHg，神志清，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在。伸舌右偏，右上肢肌力Ⅲ级，右下肌力Ⅲ级，轻度外旋，肌张力均减低，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。

问：
一：请写出本例患者的诊断
二：请写出本例患者的治疗原则
三：请写出患者生活中的注意事项

病例分析答案
一：请写出本例患者的诊断
1.脑梗死
2.高血压病3级
二：请写出本例患者的治疗原则
急性期治疗：
1.一般处理：维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发生，保持水电解质平衡。
2.调整血压：一般不使用降压药物，以免加重梗死。
3.降低颅内压防治脑水肿：常用20%甘露醇及甘油果糖，糖皮质激素一般不主张使用；
4.头部亚低温治疗；
5.抗凝治疗：常用低分子肝素
6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗；
7.给予脑保护、改善脑代谢；
8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。
处方：
尼莫地平片20mg3次/日
辛伐他汀片20mg睡前服
阿司匹林肠溶片0.31次/日
低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射1次/日
20%甘露醇注射液125ml静滴q.12h
0.9%氯化钠注射液250ml
注射用七叶皂苷钠20mg
静滴1次/日
0.9%氯化钠注射液250ml
疏血通注射液4ml
静滴1次/日
0.9%氯化钠注射液250ml
胞二磷胆碱注射液0.75
氯化钾注射液5ml
静滴1次/日
5%葡萄糖注射液250ml
银杏达莫注射液15ml
静滴1次/日

三：请写出患者生活中的注意事项
告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。病程1周内病情可能随时有波动，需增强战胜疾病信心，配合治疗，稳定后早期康复锻炼，降低致残率，增进神经功能。

病例分析
患者，男性，58岁，因“反复呼吸困难2年，加重3个月”入院。
入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳，因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐，有重度水肿，体重增加。
既往史：有高血压病史10年，有糖尿病家族史，血压、血糖未良好控制。
、体格检查：BP160/110mmHg，P110次/分，R29次/分，体重79kg。端坐位，口唇紫绀，颈静脉怒张。胸部检查：听诊可闻及双下肺湿啰音，双肺干啰音。心脏检查：心界双侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动点位于第六肋间，距胸骨正中线12cm。腹部检查：肝大，肋下可触及，有扣痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。
实验室检查：血常规正常，Na131mmol/LCL98mmol/LK3.1mmol/L，CO2CP31mmol/L
GIU6.5mmol/LBUN23mmol/LCREA115umol/L。
胸片：双肺纹理粗乱，双侧少量胸腔积液，心影增大，心胸比0.68。
心电图：窦性心律，心率110次/分，左室高电压。
超声心动图：全心扩大，以左室扩大为主，左室舒张末心内径65mm，EF35%，二尖瓣关闭不全，中-重度返流。

问：
一：请写出本例患者的诊断
二：请写出本例患者的治疗原则
三：请写出患者生活中的注意事项

病例分析答案
一：请写出本例患者诊断
诊断：1.高血压病3级
高血压性心脏病
全心扩大
二尖瓣关闭不全
心功能Ⅳ级
2.电解质紊乱
低钠血症
低钾血症
二：请写出本例患者的治疗原则
限盐、限水，监测体重。
利尿剂的应用。
扩张血管药物的应用。
正性肌力药物的应用。
ACEI或ARB的应用。
β受体阻滞剂的应用。
处方：阿司匹林100mg每日一次口服
氢氯噻嗪50mg每日一次口服
安体舒通20mg每日一次口服
卡托普利25mg每日三次口服
倍他乐克25mg每日两次口服
5%葡萄糖注射液250ml
硝酸甘油注射液10mg
用法持续静注10ug/分钟始

三：请写出患者生活中的注意事项
积极控制血压，使用降压药物控制血压在140/90mmHg以下。
积极控制高脂血症，减轻体重，戒烟，注意有无合并高血糖。
坚持口服药物，适量运动。
定期随访。

病例分析
患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压