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【综述】消化道肿瘤患者围手术期的营养支持治疗措施本文刊于:中华胃肠外科杂志,2016,19(07):830-832作者:刘淼朱珍律方摘要肿瘤患者是营养不良的高危人群，消化道肿瘤的病理生理特殊性会加重营养不良，因此，对于此类患者应实施围手术期营养支持治疗。然而，临床对围手术期营养支持治疗的认识仍有不足。减少术前禁食时间、术前合理应用营养支持、术后早期肠内营养及多形式联动是围手术期营养支持治疗的趋优组合策略。由于患者病情复杂多变，在临床实施过程中，医务工作者应结合指南、病情和临床经验，努力改善营养支持治疗的效果。恶性肿瘤患者因疾病消耗、慢性失血，机体会出现负氮平衡，营养不良的患病率高达40%～80%[1]。对于肿瘤患者，术前肠道准备、术后禁食及手术应激所导致的炎性反应，不但限制了营养的摄入和吸收，而且增加了营养的消耗，从而增加了术后营养不良的发生率。有研究表明，营养不良会增加术后并发症，尤其感染的发生风险，亦是并发症发生率和病死率的独立危险因素[2,3,4]。此外，营养不良会导致免疫功能障碍，继而降低机体对各种抗肿瘤治疗的耐受性，增加治疗副作用[1,5,6]。因此，围手术期营养支持治疗逐渐被认为是肿瘤治疗的综合措施之一。然而，临床上仍存在对患者营养问题认知不足的现象，营养支持治疗常被排在各种治疗措施的最后，甚至被忽略[7]。近年来，围手术期营养支持治疗的目的不再局限于提供热氮量和营养素，还包括改善术后胰岛素抵抗以及促进术后快速康复等。本文旨在阐述消化道肿瘤患者围手术期营养支持治疗的主要措施，以期提高临床医务工作者对患者营养支持治疗相关问题的认识程度。一、减少术前禁食时间禁食是术前麻醉的必要步骤，可减少胃内容量和酸度，从而降低术中误吸的风险。传统禁食从手术前晚开始，一般为6~8h[8]。近几年，有专家建议，术前应避免长时间禁食，多数大手术患者可在术前摄入碳水化合物类食物，直至麻醉前6h停止固体食物摄入，麻醉前2h停止流质食物摄人[9,10]。有研究对22例胃肠道恶性肿瘤患者进行了单盲随机对照试验，以期观察不同禁食时间对术后结果的影响，其中10例干预组患者手术前晚口服400ml流食(11％蛋白质和89％碳水化合物)，术前3h再口服200ml，12例对照组患者术前禁食6~8h；结果显示，对照组患者住院时间是干预组的2倍，且C反应蛋白较干预组显著增加[11]。Faria等[12]的随机对照研究中，11例干预组患者口服200ml碳水化合物饮料直至术前2h，10例对照组患者术前禁食8h；结果显示，干预组患者的呕吐发生率，血糖、胰岛素、乳酸／丙酮酸比和甘油三酯水平，以及胰岛素耐受程度均明显低于对照组。然而，减少术前禁食时间也应有严格的限制。如果患者合并胃肠动力障碍，例如胃肠痉挛或肠梗阻等，则不适用此措施[13]。二、术前合理的营养支持欧洲临床营养和代谢协会强烈建议，对于合并严重营养风险的患者，术前应给予10~14d的营养支持，即使手术被迫推迟，也应如此[14]。在一项前瞻性随机对照试验中，研究者对伴有中重度营养不良的468例胃肠道恶性肿瘤患者给予术前8~10d的营养支持治疗，其中干预组为肠内或肠外营养(非蛋白摄入为104.6kJ·kg-1·d-1，蛋白摄入中氮0.25g·kg-1·d-1)，对照组患者经口进食普通医院配餐；结果显示，干预组患者的并发症发生率及病死率显著低于对照组[15]。但有研究表明，对于术前营养状况良好的患者，术前营养支持治疗的价值有限[16]。术前给予患者额外的营养补充剂，如ω-3脂肪酸和精氨酸等，可能更有利于患者的术后康复。但Hegazi等[17]纳入17项随机对照研究、共1456例患者的Meta分析表明，在重要临床结局指标上，营养补充剂并未体现出明显优势。三、术后早期肠内营养有研究表明，术后6h给予肠内营养制剂，能促进肠黏膜上皮增生修复及胃肠功能恢复，避免长时间禁食使肠道黏膜和免疫屏障受到破坏和正常菌群失调[18]。Lewis等[19]纳入13项随机对照试验、共1173例患者的Meta分析显示，与接受传统喂养的患者相比，早期接受肠内营养的患者病死率和术后并发症发生率明显下降，住院时间明显缩短，但呕吐症状增多。国内研究者比较了胃肠道肿瘤患者术后接受早期肠内营养支持与早期肠外营养支持的疗效，结果表明，与肠外营养支持患者相比，术后16~20h内经鼻十二指肠营养管给予肠内营养支持患者的术后肛门排气早，胃排空恢复时间提前，住院时间缩短，血浆前白蛋白及血浆视黄醇结合蛋白水平高，且并发症发生率降低，差异均有统计学意义[20]。Lassen等[21]研究者通过多中心前瞻性随机对照试验比较了227例经肠道喂养(术后第1天起经肠道按规定速度摄入一定的营养量，每日经口饮水不超过450ml，术后第6天起可以经口进食)与220例经口喂养(鼓励术后