慢性心力衰竭诊疗和治疗指南ESC版.pptx

慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭概述有些患者运动受限不过没有显著液体潴留，而另外一些患者则主要表现为水肿不过没有显著呼吸困难或者疲乏。因为并非全部患者在初诊或者2次就诊时就有容量负荷过重，所以当前主张使用“心力衰竭”这一术语替换老术语“充血性心力衰竭”。心衰是一个进行性病变，一旦起始，即使没有新心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可本身不停发展。心力衰竭临床表现收缩性和舒张性心衰大部分衰竭患者为心脏收缩功效不全，常同时存在舒张功效障碍。有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但因为心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静脉回流受阻，而造成肺循环淤血。后者常见于高血压性心脏病心功效不全早期或限制型心肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。心力衰竭临床表现心力衰竭流行病学心力衰竭病因心力衰竭诱因心力衰竭病理生理机制心衰通用推荐类别和证据水平分级证据水平分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级为教授共识和（或）证据来自小型研究阶段A：前心衰阶段心衰高发危险人群，但当前尚无心脏结构或功效异常，也无心衰症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包含肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏、近年来流行病，另外还有应专心脏毒性药品病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。防治策略控制危险原因和主动治疗高危人群原发病；有多重危险原因者可应用ACEI(IIa类，A级)、ARB(IIa类，C级)。阶段B防治策略包含全部阶段A办法。ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下患者，不论有没有心肌梗死（MI）史(Ⅰ类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，A级)。冠心病适当病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级)。有严重血流动力学障碍瓣膜狭窄或反流患者，可作瓣膜球囊扩张、置换或修补术(Ⅰ类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功效、预计存活时间大于一年者。（Ⅱa类，B级)心脏再同时化治疗（CRT）推荐尚无证据。（Ⅲ类，C级）。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。不专心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力作用钙拮抗剂有害（Ⅲ类，C级）。阶段C：临床心衰阶段为临床心衰阶段。患者已经有基础结构性心脏病，以往或当前有心衰症状和（或）体征；或当前虽无心衰症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包含NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功效患者。防治策略全部阶段A、B办法常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A级)为改进症状可加用地高辛(IIa类，A级)，醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)，ARB(I类或IIa类，A级)等可应用于一些患者。CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择适当病例应用联合使用ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂以及长久静滴正性肌力药品、使用有负性肌力作用钙拮抗剂均为Ⅲ类指征阶段D：难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经主动内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。比如：因心衰须重复住院，且不能安全出院者；须长久在家静脉用药者；等候心脏移植者；应专心脏机械辅助装置者；也包含部分NYHAⅣ级心功效患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。防治策略全部阶段A、B、C办法心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状假如肾功效不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析应注意并适当处理主要并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功效不全等。心力衰竭患者临床评定二维超声心动图及多普勒超声心肌活检心功效不全程度判断依据患者自觉活动能力划分为四级:Ⅰ级:日常活动无心衰症状Ⅱ级:日常活动出现心衰症状Ⅲ级:低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级:在休息时出现心衰症状反应左室收缩功效LVEF与心功效分级症状并非完全一致。心功效不全程度判断6分钟步行试验重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m轻度心衰：>450m其它生理功效评价1．有创性血流动力学检验：如漂浮导管血液动力学监测，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作判别诊疗患者。2．血浆脑钠肽(BNP)测定：有利于心衰诊疗和预后判断。CHF包含症状性和无症状性左室功效障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于判别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包含死亡发生。多数心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰诊疗；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其它原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。3．心脏不一样时：心衰常并发传导异常，造成房