慢性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC版).ppt

慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭的概述有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些患者则主要
表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲乏。由于并非所有患者在
初诊或者2次就诊时就有容量负荷过重，因此目前主张使用“心力衰
竭”这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭”。
心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临
床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。心力衰竭的临床表现收缩性和舒张性心衰
大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在舒张功能障碍。
有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但由于心室
充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循
环淤血。后者常见于高血压性心脏病心功能不全的早期或限制型心
肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。心力衰竭的临床表现心力衰竭的流行病学心力衰竭的病因心力衰竭的诱因心力衰竭的病理生理机制心衰通用的推荐类别和证据水平的分级证据水平的分级：
A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析
B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究
C级为专家共识和（或）证据来自小型研究阶段A：前心衰阶段
心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。

防治策略
控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；
有多重危险因素者可应用ACEI(IIa类，A级)、ARB(IIa类，C级)。阶段B防治策略
包括所有阶段A的措施。
ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(Ⅰ类，A级)。
MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，A级)。
冠心病合适病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级)。
有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜球囊扩张、置换或修补术(Ⅰ类，B级)。
埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。（Ⅱa类，B级)
心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。（Ⅲ类，C级）。
不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。
不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。
有负性肌力作用的钙拮抗剂有害（Ⅲ类，C级）。阶段C：临床心衰阶段
为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰
的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因
此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。
防治策略
所有阶段A、B的措施
常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A级)
为改善症状可加用地高辛(IIa类，A级)，醛固酮受体拮抗剂(I类，B
级)，ARB(I类或IIa类，A级)等可应用于某些患者。
CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用
联合使用ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂以及长期静滴正性肌力药物、使
用有负性肌力作用的钙拮抗剂均为Ⅲ类指征阶段D：难治性终末期心衰阶段
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。
防治策略
所有阶段A、B、C的措施
心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状
如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析
应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不
全等。心力衰竭患者的临床评估二维超声心动图及多普勒超声心肌活检心功能不全的程度判断
根据患者自觉的活动能力划分为四级:
Ⅰ级:日常活动无心衰症状
Ⅱ级:日常活动出现心衰症状
Ⅲ级:低于日常活动出现心衰症状
Ⅳ级:在休息时出现心衰症状
反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。心功能不全的程度判断
6分钟步行试验
重度心衰：<150m
中重度心衰：150－450m
轻度心衰：>450m其他生理功能评价
1．有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。
2．血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者BNP在40