肺结核合并肺部感染专家讲座.pptx

肺结核合并肺部感染诊治肺结核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺结核患者合并除结核分枝杆菌、非结核分支杆菌以外病原体感染。病原体：细菌、真菌、非经典病原体（支原体、衣原体、军团菌）、病毒、寄生虫等。流行病学特点结核分枝杆菌病原学特点高危原因高龄（66%）结核病病史长长久、各种抗生素和/或糖皮质激素用药史影像学显示病变范围大（82%），病变重（74%）合并症：糖尿病（37%）、营养不良（68%）等临床特点诊疗关键点存在易感或高危原因（年纪、病变、用药史、合并症）。部分患者可有造成免疫力下降诱因。出现肺部感染症状、体征、胸部影像学表现及血常规异常等，无法用肺结核解释。血液和分泌物查见病原体或其抗体、成份等。判别诊疗肺结核加重症状、影像学特点、病原体检验、血像特点抗炎后复查肺癌影像学特点、血肿瘤标识物、癌细胞检测等动态观察、介入检验抗感染治疗治疗前准备查找病原体药品敏感试验血常规、肝肾功效、尿常规了解既往用药史、既往史等过敏试验治疗治疗治疗治疗治疗疗程普通情况：宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。特殊感染流感嗜血杆菌----10~14天肠杆菌科细菌、不动杆菌、真菌----14~21天铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌----14~28天军团菌、支原体和衣原体----10~21天厌氧菌---->14天治疗治疗中注意问题初始治疗后（48~72小时）评价和处理有效：体温下降、呼吸道症状改进等。可维持原治疗或执行序贯治疗。无效：症状无改进或一度改进复又恶化。药品未能覆盖致病菌或细菌耐药--重复病原学检验，调整抗菌药品。特殊病原体感染—深入检验病原体，调整改疗方案。出现并发症—确诊原因，对应处理。非感染性疾病—核实诊疗。抗结核药品和抗菌药品间相互作用拮抗抗菌药品作用利福平、异烟肼降低氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药血药浓度作用叠加引发不良反应青霉素类、万古霉素类抗生素加重肾毒性头孢类抗生素加重肝毒性、骨髓抑制等大环内酯类增加肝毒性氟喹诺酮类增加骨髓抑制、肝肾毒性等对策慎重、合理选择药品定时监测血常规、尿常规、肝肾功效等肾功效异常者据肌苷去除率等调整药品剂量肝功效异常者防止应用可能加重肝损药品骨髓抑制患者防止应用对应药品及时处理不良反应抗菌药品在特殊情况下应用老年患者药动学特点口服药品吸收差。抗菌素蛋白结合率降低，游离药品浓度升高。药品在肝脏去除率降低。药品血浆半衰期延长，去除和排泄降低。应用尽早、准确、合理选择抗菌素。用药时间相对延长。不主张常规联适用药。尽可能防止使用氨基糖苷类、万古霉素等药品。减量用药（2/3~1/2)。肝功效异常患者药动学特点肝功效异常时，肝脏本身代谢和去除能力降低，药品与蛋白质亲和力降低，使游离药品浓度增高。应用按原剂量应用：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类。严重肝病时减量：哌拉西林、红霉素、甲硝唑。慎用：克林霉素。防止应用：两性霉素B等。治疗中应注意问题骨髓抑制患者按原剂量应用：大环内酯类、氨基糖苷类、万古霉素、碳青霉烯类等减量或防止应用：头孢类、喹诺酮类等。其它大剂量：重症感染降代、静脉与口服