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肺结核合并肺部感染.ppt

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肺结核合并肺部感染的诊治肺结核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺结核患者合并除结核分枝杆菌、非结核分支杆菌以外的病原体感染。 病原体：细菌、真菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）、病毒、寄生虫等。 流行病学特点结核分枝杆菌病原学特点高危因素 高龄（66%） 结核病病史长 长期、多种抗生素和/或糖皮质激素用药史 影像学显示病变范围大（82%），病变重（74%） 合并症：糖尿病（37%）、营养不良（68%）等临床特点诊断要点 存在易感或高危因素（年龄、病变、用药史、合并症）。 部分患者可有导致免疫力下降的诱因。 出现肺部感染的症状、体征、胸部影像学表现及血常规异常等，无法用肺结核解释。 血液和分泌物查见病原体或其抗体、成分等。 鉴别诊断 肺结核加重 症状、影像学特点、病原体检查、血像的特点 抗炎后复查 肺癌 影像学特点、血肿瘤标记物、癌细胞检测等 动态观察、介入检查 抗感染治疗 治疗前准备 查找病原体 药物敏感试验 血常规、肝肾功能、尿常规 了解既往用药史、既往史等 过敏试验 治疗治疗治疗治疗治疗疗程 一般情况：宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。 特殊感染 流感嗜血杆菌----10~14天 肠杆菌科细菌、不动杆菌、真菌----14~21天 铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌----14~28天 军团菌、支原体和衣原体----10~21天 厌氧菌---->14天治疗治疗中注意的问题初始治疗后（48~72小时）的评价和处理 有效：体温下降、呼吸道症状改善等。可维持原治疗或执行序贯治疗。 无效：症状无改善或一度改善复又恶化。 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药--重复病原学检查，调整抗菌药物。 特殊病原体感染—进一步检查病原体，调整治疗方案。 出现并发症—确诊原因，相应处理。 非感染性疾病—核实诊断。抗结核药物和抗菌药物间的相互作用 拮抗抗菌药物的作用 利福平、异烟肼降低氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药的血药浓度 作用叠加引起不良反应 青霉素类、万古霉素类抗生素加重肾毒性 头孢类抗生素加重肝毒性、骨髓抑制等 大环内酯类增加肝毒性 氟喹诺酮类增加骨髓抑制、肝肾毒性等 对策 慎重、合理选择药物 定期监测血常规、尿常规、肝肾功能等 肾功能异常者据肌苷清除率等调整药物剂量 肝功能异常者避免应用可能加重肝损的药物 骨髓抑制的患者避免应用相应的药物 及时处理不良反应抗菌药物在特殊的情况下的应用 老年患者 药动学特点 口服药物的吸收差。抗菌素蛋白结合率降低，游离药物浓度升高。药物在肝脏的清除率降低。药物血浆半衰期延长，清除和排泄减少。 应用 尽早、准确、合理选择抗菌素。用药时间相对延长。不主张常规联合用药。尽量避免使用氨基糖苷类、万古霉素等药物。减量用药（2/3~1/2)。肝功能异常的患者 药动学特点 肝功能异常时，肝脏自身代谢和清除能力降低，药物与蛋白质的亲和力降低，使游离药物浓度增高。 应用 按原剂量应用：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类。 严重肝病时减量：哌拉西林、红霉素、甲硝唑。 慎用：克林霉素。 避免应用：两性霉素B等。治疗中应注意的问题骨髓抑制的患者 按原剂量应用：大环内酯类、氨基糖苷类、万古霉素、碳青霉烯类等 减量或避免应用：头孢类、喹诺酮类等。 其它 大剂量：重症感染 降代、静脉与口服 谢 谢 ！