医学专题—肺结核合并肺部感染.pptx

肺结核合并肺部感染(gǎnrǎn)的诊治肺结核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺结核患者合并除结核分枝杆菌(gǎnjūn)、非结核分支杆菌(gǎnjūn)以外的病原体感染。
病原体：细菌、真菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）、病毒、寄生虫等。

流行病学(liúxínɡbìnɡxué)特点结核(jiéhé)分枝杆菌病原学特点(tèdiǎn)高危因素
高龄（66%）
结核病病史长
长期、多种抗生素和/或糖皮质激素用药史
影像学显示病变(bìngbiàn)范围大（82%），病变重（74%）
合并症：糖尿病（37%）、营养不良（68%）等临床(línchuánɡ)特点诊断要点
存在(cúnzài)易感或高危因素（年龄、病变、用药史、合并症）。
部分患者可有导致免疫力下降的诱因。
出现肺部感染的症状、体征、胸部影像学表现及血常规异常等，无法用肺结核解释。
血液和分泌物查见病原体或其抗体、成分等。
鉴别诊断
肺结核加重
症状、影像学特点、病原体检查、血像的特点
抗炎后复查
肺癌
影像学特点、血肿瘤标记物、癌细胞检测等
动态观察(guānchá)、介入检查

抗感染治疗
治疗前准备
查找病原体
药物(yàowù)敏感试验
血常规、肝肾功能、尿常规
了解既往用药史、既往史等
过敏试验

治疗治疗治疗治疗治疗疗程
一般情况：宜用至体温正常(zhèngcháng)、症状消退后72～96小时。
特殊感染
流感嗜血杆菌----10~14天
肠杆菌科细菌、不动杆菌、真菌----14~21天
铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌----14~28天
军团菌、支原体和衣原体----10~21天
厌氧菌---->14天治疗治疗(zhìliáo)中注意的问题初始治疗后（48~72小时）的评价和处理
有效：体温下降、呼吸道症状改善等。可维持原治疗或执行序贯治疗。
无效：症状无改善或一度改善复又恶化。
药物(yàowù)未能覆盖致病菌或细菌耐药--重复病原学检查，调整抗菌药物。
特殊病原体感染—进一步检查病原体，调整治疗方案。
出现并发症—确诊原因，相应处理。
非感染性疾病—核实诊断。抗结核药物和抗菌药物间的相互作用
拮抗抗菌药物的作用
利福平、异烟肼降低氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药的血药浓度
作用叠加引起不良反应
青霉素类、万古霉素类抗生素加重肾毒性(dúxìnɡ)
头孢类抗生素加重肝毒性、骨髓抑制等
大环内酯类增加肝毒性
氟喹诺酮类增加骨髓抑制、肝肾毒性等
对策
慎重、合理选择药物
定期(dìngqī)监测血常规、尿常规、肝肾功能等
肾功能异常者据肌苷清除率等调整药物剂量
肝功能异常者避免应用可能加重肝损的药物
骨髓抑制的患者避免应用相应的药物
及时处理不良反应抗菌药物在特殊的情况下的应用
老年患者
药动学特点
口服药物的吸收差。抗菌素蛋白结合率降低，游离药物浓度升高。药物在肝脏的清除率降低。药物血浆半衰期延长，清除和排泄减少(jiǎnshǎo)。
应用
尽早、准确、合理选择抗菌素。用药时间相对延长。不主张常规联合用药。尽量避免使用氨基糖苷类、万古霉素等药物。减量用药（2/3~1/2)。肝功能异常的患者
药动学特点
肝功能异常时，肝脏自身代谢和清除能力降低，药物与蛋白质的亲和力降低，使游离(yóulí)药物浓度增高。
应用
按原剂量应用：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类。
严重肝病时减量：哌拉西林、红霉素、甲硝唑。
慎用：克林霉素。
避免应用：两性霉素B等。治疗中应注意(zhùyì)的问题骨髓抑制(yìzhì)的患者
按原剂量应用：大环内酯类、氨基糖苷类、万古霉素、碳青霉烯类等
减量或避免应用：头孢类、喹诺酮类等。
其它
大剂量：重症感染
降代、静脉与口服

谢
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