血液净化治疗专家讲座.pptx

CRRT万州区人民医院ICU黄伟CRRT概念血液净化基本概念连续血液净化模式肾小球滤过功效：血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌注压作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小管重吸收和再分泌功效：原尿中有形成份及水分在近端肾小管重吸收肾小管向原尿分泌H＋、NH4+肾脏内分泌功效：分泌肾素-血管担心素、促红素等激素模仿肾小球工作原理模仿滤过功效：将患者血液经过管道动脉端引入血液滤过器，通过对流作用，将血液中水分和中、小分子物质滤出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功效：经过置换液向血液中补充丢失水分、电解质等内分泌功效：不能模仿，可外源性加用分子/溶质转运机理溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域影响弥散作用原因因压力梯度差做成液体移动】溶质隨水流移动,“溶剂拖移”与超滤连在一起影响对流作用原因吸附作用活性碳吸附器CVVH连续静静脉血液滤过CVVHD连续性静静脉血液透析CVVHDFCRRT优点CRRT优点CRRT缺点CRRT并发症CRRT并发症CRRT病理生理指针CRRT临床指针血管通路建立股静脉治疗参数设置和调整后稀释治疗参数设置和调整血流量从体内引血速度，对血流动力学影响大，应依据病人详细情况进行调整一定程度上决定超滤率、置换率、物质去除50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min置换液流量置换液进入体内速度，每小时置换液输入量决定治疗效果：决定患者体内物质去除依据血流量和治疗需要来决定1、治疗目标2、代谢状态3、营养支持需求4、心血管状态以5、血管通路和血流量情况6、有效治疗时间前稀释时要低于血流量50%后稀释时要低于血流量20%～30%1-3L/h，HVHF可达6L/h超滤率液体去除速度，CVVH治疗剂量，根据患者实际情况来决定：治疗目标液体平衡血流动力学器官功效组织灌注量抗凝剂使用肝素肝素－－作用机理1.出血:肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。2.血小板降低：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。1型HAT所致BPC降低与肝素使用时间和剂量相关。2型HAT多由牛肝素引发，猪肝素较少。3.高血钾、瘙痒、血脂异常。肝素用量－－监测首剂：0.5~1mg/kg。追加：0.25mg/kg.h。最终30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。低分子肝素1.首剂主要：血路管原封管液2ml丢弃，肝素0.1-0.2mg/kg;2.确保：冲管200ml，q.Hr(血泵80ml/m×2.5分钟，心功效好可血泵100ml/m×2分钟)3.维持量：0.1mg/kg/Hr(据患者凝血功效调整)4.CRRT模式：HDCVVHPEHP5.血泵流速：6.TMP与回输压：7.APTT等。1.CRRT前全方面了解患者凝血功效；2.确保封管液全部抽出；3.肝素生理盐水1mg:1ml；4.用量准确；5.回血前30分钟停顿使用肝素；6.有抗凝过分表现马上停用抗凝剂、即刻鱼精蛋白中和。1.CRRT前全方面了解患者凝血功效；2.首剂量、维持量准确应用；3.血泵速度尽可能快(<250ml/min)；4.血泵不停、少停、短停；5.TMP<200mmHg；6.尽可能不一样时用脂肪乳剂(得普利麻)。1.及时统计CRRT表，TMP增高找原因；2.加紧血泵流速；3.缩短冲管间隔；4.肝素一次性推注3-5mg、or增加维持量；5.减慢置换液、PBP液or脱水速度；6.更换滤器。血管通路堵管防治普通肝素：预冲:5000-10000u加入预冲液中，预冲完排出首剂:20～40U/kg，动脉端加入维持量：5～15U/(h·kg)，连续推注监测：有效性：滤器后ACT140-18sAPTT100-140s安全性：体内血APTT35-45s1mg鱼精蛋白：100u普通肝素低分子肝素：无出血倾向抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，PLT基本正常APTT、PT和INR轻度延长含有潜在出血风险低分子肝素：长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病INR较低、D-DI升高，抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上低分子肝素5000U，每日2次皮下注射，CRRT时不抗凝局部枸橼酸钠抗凝：枸橼酸钠从滤器前连续输入，螯合滤器中钙离子，阻断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂不影响体内凝血，单纯体外抗凝无钙、无碱、低钠置换液依据血流量调整输入剂量监测滤器、体内钙离子浓度、APTT，以此调整枸橼酸钠和氯化钙剂量大量蛋白尿，抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失，造成抗凝血酶Ⅲ缺乏抗凝血酶Ⅲ活性低于50%时，肝素和低分子肝素抗凝作用将显著降低常规剂量不能取得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶Ⅲ活性不论肝素还是低分子肝素都可诱发血小板降低症治疗过程中监测机器参数：PA（动脉压）PV（静脉压）PBE（滤前压）TMP（跨膜压）跨膜压(TMP):包含：血流速度置