急性呼吸窘迫综合征讲义专家讲座.pptx

急性呼吸窘迫综合征自1967年以来，在过去近30年中，尽管在机理方面进行了广泛研究，治疗仍未能取得突破。所以对ARDS发病机制、早期诊疗、治疗依然重症医学研究方向。一、发病机制全身炎性反应综合征和代偿性抗炎反应综合征二者失衡。SIRS:(1)体温>38℃(2)心率>90次/分(3)呼吸>20次/分(4)白细胞<4千或>1.2万ARDS发病三个阶段*局部炎症反应阶段：*有限全身炎症反应阶段：介质入血*SIRS/CARS失衡阶段：瀑布样释放炎症扩散，失控。细胞因子，保护本身破坏。当前研究主要关注于：（一）多形核中性粒细胞（PMNs）凋亡在ARDS中调控作用：PMNs对于机体抵抗早期感染或损伤含有重要作用，PMNs凋亡是炎症过程中调整其数目和反应性有效办法。凋亡延迟或抑制可使PMNs存活时间延长(生活周期8小时)，毒性产物和氧自由基产生增多，引发炎症部位损伤加重。Bello证实，支气管肺泡灌注液，PMNs凋亡延迟；凋亡率降低*粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）*粒细胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-α、IL-1β、IL-6这些介质对PMNs凋亡抑制作用：①延长PMNs生命周期②维持了白细胞各种功效。（二）核因子κB（NF-κB）对ARDS细胞因子网络调整：NF-κB是能与各种基因开启子部位κB位点发生特异性结合并促进转录蛋白质。NF-κB经过影响一些细胞因子转录而对细胞因子网络产生影响。阻断NF-κB活化，能够预防细胞因子过分产生。ARDS病人NF-κB活性显著增高(1)细胞因子含有NF-κB位点(2)NF-κB活化可使细胞因子过分表示(3)ARDS病人NF-κB活性显著增高(4)经过基因转录而影响网络所以，阻断NF-κB活性（如IL-10、地塞米松等），预防细胞因子过分产生，有可能成为今后治疗主要伎俩。（三）中性粒细胞流变学特征改变在ARDS发病中作用：ARDS时中性粒细胞在炎性介质作用下，发生流变学特征改变（如变形性降低、体积增加）。再加上肺循环低灌注压、大流量、分枝降低使得中性粒细胞在肺内大量聚集并造成组织损伤。ARDS时中性粒细胞在肺部聚集原因*肺循环含有低灌注压、大容量、分枝少特点。肺血管中性粒细胞含量较其它部位大血管高40~80倍。*中性粒细胞经过肺毛细血管时间延长；26s(2~12s)，红细胞1~2s。*移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变形，在<5.3μm毛细血管变形时间延长。*硬化(rinidity)，变形性降低，体积增大20~100%。Drost用细胞经过分析仪研究脓毒血症病人中性粘细胞流变学特征，这些细胞经过直径为8um，长为20um微管所需时间延长（Na＋/H＋)。*粘附形成双联体。*幼稚粒细胞增加。ARDS时中性粒细胞流变学改变造成中性粒细胞在肺部滞留，对这一机理深入探讨，必将深化对ARDS病理生理认识，并所以带来新治疗路径。二、ARDS诊疗标准1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立疾病而是一个连续病理过程。*早期称为急性肺损伤（ALI）*重度ALI即为ARDS提议采取这两个术语来描述这类急性呼吸衰竭并推荐统一诊疗标准。ALI诊疗标准:1.急性起病；2.氧合指数PaO2/FIO2≤300mmHg（40kPa）（不论是否使用PEEP）;3.正位胸片示两肺斑片状阴影；4.PAWP≤18mmHg（2.4kPa），或无左房压力增高证据。ARDS诊疗标准:ALI诊疗标准基础上，氧合指数PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可诊疗为ARDS。ALI作为ARDS早期阶段能够到达以下效果:*能够对ARDS进行早期防治，从而改进治疗效果，提升生存率；*由此而产生标准应用于诊疗高危原因ARDS病人，敏感性和特异性均较高，还能够排除不一样医疗条件对ALI和ARDS诊疗影响。此标准与以往诊疗标准不一样之处于于：1）不考虑PEEP水平；2）不考虑是否使用机械通气。三、ARDS早期预测1.血清表面活性蛋白-AARDS病人支气管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平显著增高。所以，血清SP-A能够作为预测ARDS发生高危原因。2.抗IL-8/IL-8复合物含有ARDS高危原因病人中，BALF抗IL-8/IL-8复合物含量越高，发生ARDS几率越大，死亡率也越高。与PMNs在肺泡浓度呈正相关。所以可作为预测指标。3.HT156ALI发病机理中，肺泡上皮屏障损伤处于中心位置，HT156是人类I型肺泡上皮细胞膜蛋白成份。ALI病人肺水肿液及血浆中含量数倍于正常人，表明HT156能够作为肺泡上皮损伤生化标识物，有利于预测ALI发生。四、ARDS治疗进展ARDS病理生理改变上皮损伤换气功效障碍内皮依据对ARDS发病机制了解，当前ARDS治疗包含两个方面：1）急性呼吸衰竭处理，目标为重建