重症患者侵袭性真菌感染诊疗常规.pdf

重症患者侵袭性真菌感染诊疗常规一、重症患者IFI的诊断（一）确诊1、深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感染的微生物学证据(培养或特殊染色)。2、真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。3、导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖(长度5cm)半定量培养菌落计数>15CFU／m1，或定量培养菌落计数>10CFU／ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。若为隧道式或抗感染导管，有其特殊的定义，可参见相应的导管相关性感染指南。（二）临床诊断至少具有1项危险(宿主)因素，具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查结果阳性。（三）拟诊至少具有1项危险(宿主)因素，具备1项微生物学检查结果阳性，或者具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征。（四）诊断IFI的参照标准1、危险(宿主)因素：(1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。①患者因素：I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。若有条件，高危患者每周2次筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位的标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例。当定植指数(CI)>10．4或校正定植指数(CCI)I>0．5时有意义。cI的诊断阈值：口n$／直肠拭子标本培养CI≥1cFU／rrd，胃液／尿CI≥10CFU／ml，痰cI≥10CFU／ml；CCI的诊断阈值：口n$／直肠拭子标本培养CCI≥10CFU／ml，胃液／痰CCI>~10CFU／ml。②治疗相关性因素：I．各种侵入性操作：机械通气>48h、留置血管内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24h、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。(2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃，满足下述条件之一的为高危人群。①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：I．中性粒细胞缺乏(<0．5x10／L)且持续10d以上；Ⅱ．之前60d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10d；Ⅲ．之前30d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；Ⅳ．长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当于泼尼松0．5mg·kg以上>2周)。②高危的实体器官移植受者：I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期(3d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。2、临床特征：(1)主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征(halosign)；新月形空气征(air-crescentsign)；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。(2)次要特征：满足下述可疑感染部位的相应症状、体征、至少1项支持感染的实验室证据(常规或生化检查)3项中的2项：①呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现(咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、听诊闻及肺内湿音等)；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。②腹腔：具有弥漫性／局灶性腹膜炎的症状或体征(如腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等)，可有或无全身感染表