重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南.pdf

侵袭性真菌感染诊疗指南(转载)重症患者重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南重症加强治疗病房(ＩCU)患者就是侵袭性真菌感染(invａｓivefuｎgaliｎfｅcｔｉoｎｓ,IFI)得高发人群,并且IFI日益成为导致ICU患者死亡得重要病因之一。为使重症医学工作者对ＩFＩ有一个全面、系统得认识,以便指导与规范我国ICＵ医生得医疗实践,中华医学会重症医学分会组织相关专家,依据近年来国内外研究进展与临床实践,制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》。一、重症患者ＩＦＩ得流行病学(一)ICＵ患者侵袭性真菌感染得发病率在过去得几十年中ＩCU患者IFI得发病率不断增加,约占医院获得性感染得8~15%。以念珠菌为主得酵母样真菌与以曲为主得霉丝状真菌就是IFＩ最常见得病原菌,分别占91、4%与5。9%。在美国,念珠菌血症已跃居院内血源性感染得第四位。研究显示,器官移植受者真菌感染得发病率为2０％~4０％,而艾滋病患者发生真菌感染得可能性高达9０%。尽管抗真菌得非药物治疗措施越来越受到重视,而且不断有新得抗真菌药物问世,但IFI得发病率仍有明显升高得趋势。(二)ICＵ患者侵袭性真菌感染得重要病原菌IＣU患者ＩFＩ得病原菌主要包括念珠菌与曲。霉ICU患者IFI仍以念珠菌为主,其中白念珠菌就是最常见得病原菌(占40％～60％)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染得比例在逐渐增加、侵袭性曲感染得发生率霉也在逐渐上升,占所有IＦI得5。９%~1２%、曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风得环境中,其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入、曲霉属中最常见得就是烟曲、霉黄曲霉及黑曲霉,焦曲与霉土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中得根霉属与毛霉属得感染率也有所增加。(三)ICＵ患者侵袭性真菌感染得病死率IＣU患者IＦI得病死率很高,仅次于血液系统肿瘤患者。侵袭性念珠菌感染得病死率达３０％~6０%,而念珠菌血症得粗病死率甚至高达40％～75%,其中光滑念珠菌与热带念珠菌感染得病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌、尽管ICU患者侵袭性曲感染发生率霉低,但其病死率高,就是免疫功能抑制患者死亡得主要原因。(四)ICＵ患者侵袭性真菌感染得高危因素在ICU中,IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗得患者,更多得则就是发生在之前没有免疫抑制基础疾病得重症患者,这与疾病本身或治疗等因素导致得免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。与其它科室得患者相比,ICU患者最突出得特点就是其解剖生理屏障完整性得破坏。ICU患者往往带有多种体腔与血管内得插管,且消化道难以正常利用,较其她患者具有更多得皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害,因此使得正常定植于体表皮肤与体腔粘膜表面得条件致病真菌,以及环境中得真菌易于侵入原本无菌得深部组织与血液、ICＵ患者ＩFI得高危因素主要包括:①ＩＣＵ患者病情危重且复杂;②侵入性监测与治疗手段得广泛应用;③应用广谱抗菌药物;④常合并糖尿病、COＰD、肿瘤等基础疾病;⑤皮质激素与免疫抑制剂在临床上得广泛应用;⑥器官移植广泛开展;⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下;⑧ICU诊治手段不断提高,使重症患者生存时间与ICU住院时间延长。二、IFI常见病原真菌得特点引起IFI得病原体可分为两类:真性致病菌与条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成,主要包括组织胞浆菌与球孢子菌,它们可侵入正常宿主,也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受损得病人中,由真性致病菌所致得感染常为致命性得。条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉,多侵犯免疫功能受损得宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌与毛霉就是最常见引起IＦI得病原菌。(一)致病性念珠菌念珠菌就是最常见得一类条件致病菌,常见得致病性念珠菌(假丝酵母菌)有:白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌与葡萄牙念珠菌。念珠菌培养产生酵母样菌落、显微镜下,除光滑念珠菌外,大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢,白念珠菌还可产生厚膜孢子。在３7清中培养2~３ｈ,可长出芽管,就是重要得实验室鉴别特征、念珠菌广泛存在于自然界中,大多无致病性。作为人体得正常菌群,只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。其毒力由多种因素决定,包括念珠菌与组织得黏附性、念珠菌酵母相－菌丝相得双相性等,同时念珠菌感染与机体防御功能密切相关。(二)致病性曲霉曲霉为条件致病菌,致病性曲霉得种群主要包括烟曲霉、黄曲霉与土曲霉等、曲霉得鉴定主要还就是依赖形态学特征:通常以菌落形态与分生孢子头得颜色进行群得划分;然后以分生孢子得形态、颜色,产孢结构得数目,顶囊得形态以及有性孢子得形态等进行种得鉴定。强调培养条件得标准化,常用得培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂、曲霉孢子约2～5μｍ大小,易在空气中悬浮