胰十二指肠切除术术后加速康复外科(eras)临床实践专家.ppt

胰十二指肠切除术术后加速康复外科（ERAS）临床实践专家共识（草案）2024/2/28专家共识：患者和／或家属在术前应该能够获得来自于医疗专业人员的，关于疾病、治疗、预后以及ERAS各项措施的相关知识和建议，这有助于降低患者的紧张和焦虑，加速患者术后康复。最低要求：护士和／或医生应该在术前，适时地向向患者和／或家属进行关于疾病、治疗、预后以及ERAS各项措施的相关知识和建议，包括口头讲述和提供文字材料。最佳实践：除外以上内容。在患者和／或家属第一次门诊就诊开始，就应当主动为其提供各项健康宣教内容，并确保其能够方便获得，形式上尽可能使用包括折页、手册、视频、网站、新媒体等多种媒介。在有条件的医疗单位，推荐临床心理咨询师进行术前心理干预，以降低患者围手术期焦虑。专家共识：术前胆道引流不能够降低患者围手术期风险，梗阻性黄疸的患者不常规行术前胆道引流。最低要求：仅推荐在合并有以下情况的梗阻性黄疸患者中进行术前胆道引流：1）需要行术前营养支持；2）合并胆道感染；3）需要行新辅助放化疗。最佳实践：同上。专家共识：患者术前戒烟戒酒。有条件的患者推荐进行术前康复锻炼（Prehabilitation）。最低要求：所有患者在第一次门诊就诊开始戒烟戒酒，并持续到术前。最佳实践：除外以上内容。所有择期手术患者应当做到，术前戒烟4周，戒酒4周。对于年龄＞60岁、吸烟史或有肺部疾病如COPD、哮喘等患者，入院后应当进行呼吸功能评估，并推荐与康复科联合开展呼吸肌锻炼。专家共识：不推荐在所有患者中常规开展术前营养支持。营养不良的患者需要进行术前营养支持，优先选择经口或者肠内途径。营养状态改善的评估推荐使用血清前白蛋白等能够快速反映机体营养状况改变的指标。最低要求：推荐在下列患者中开展术前营养支持：1）6月内体重下降>10%；2）患者进食量低于推荐摄入量的60%长达10天以上；3）BMI<18.5kg/m2；4）白蛋白<30g/L（无肝肾功能障碍）。术前营养支持的方式以经口营养或者肠内营养优先，根据患者个体情况设定每日营养目标。最佳实践：使用NRS2002进行患者术前营养风险筛查及评估，对于营养不良（风险评分≥3分）的患者开展术前营养支持。成立专门的营养干预小组开展术前营养评估及支持，成员应当包括外科医师、营养师以及营养专科护士。专家共识：机械性肠道准备不能够给患者带来获益，不推荐术前常规机械性肠道准备。最低要求：推荐术前不常规机械性肠道准备。对于术前存在便秘的患者，可以考虑使用缓泻剂进行肠道准备。对于计划联合结肠切除的患者，则可以考虑术前机械性肠道准备。最佳实践：所有患者，无论是否计划联合结肠切除，均不推荐进行术前机械性肠道准备。专家共识：不推荐患者自术前午夜开始禁食禁饮。术前2小时前进食清流质不会增加胃潴留风险，并能够帮助患者减少饥渴感、减轻焦虑并降低术后胰岛素抵抗。最低要求：麻醉诱导前6小时禁食固体食物，2小时前进食一定量的清流质，包括葡萄糖水、不含果肉的果汁、碳酸饮料、茶水等，糖尿病患者可选择清水。最佳实践：同上。专家共识：所有患者需进行静脉血栓栓塞（VTE）风险评估，根据风险高低采取多种方式预防VTE发生。低分子肝素（LMWH）能够降低VTE发生的风险，在VTE高危患者中，推荐使用LMWH进行预防性抗血栓治疗。最低要求：围手术期推荐采用Caprini风险评价量表进行VTE风险评估。针对不同风险患者采取不同的预防策略。对于：极低危（0分）：不予特殊的药物或器械预防性抗栓，仅早期活动；低危（1-2分）：给予机械预防性抗栓，以间歇充气加压装置（IPC）为佳；中危（3-4分）：i.无出血高风险：使用LMWH，或机械预防（IPC为佳）；ii.合并出血高风险或出血后果严重者：使用机械预防（IPC为佳）；高危（≥5分）：i.无出血高风险：使用LMWH，联合使用IPC或弹力抗栓袜；其中癌症患者需延长LMWH使用时间至4周；ii.合并出血高风险或出血后果严重者：使用机械预防（IPC为佳），出血风险降低后加用低分子肝素；最低要求（续）：使用LMWH进行预防性抗栓治疗的具体方案为每日一支LMWH皮下注射（4000AxaIU伊诺肝素钠或者5000AxaIU达肝素钠），抗凝治疗需要开始于术前2-12小时，术后抗凝治疗需持续至出院。术前长期口服抗凝药物的患者，需在围手术期进行LMWH的替代治疗，并注意原口服药物的半衰期，以避免出现出血风险。LMWH治疗期间及结束后的12小时内避免行椎管内置管操作。最佳实践：除外以上内容。腹腔镜胰十二指肠切除患者推荐在术中使用弹力袜或IPC。专家共识：合理使用预防性抗生素及正确的皮肤准备能够降低手术部位感染概率。最低要求：在切皮前30-60分钟内给予单次剂量的预防性抗生素，根据手术时长及药物半衰期确定术中追加预防性抗生素的时机。推荐切皮前即刻使用