吸毒患者麻醉管理[1].ppt

吸毒患者的麻醉管理耐受、依赖和成瘾吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物(EOC)，后者进入体内后，抑制体内正常内源性阿片肽(EOP)的形成和释放。但阿片受体对EOC很容易产生耐受性，这就迫使吸毒者必须采用更多的毒品才能保持体内平衡。当中断毒品供给时，体内EOP和EOC都缺乏，阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内平衡，从中枢到外周各系统的正常运行秩序完全被搅乱，患者将出现各种症状及并发症。吸毒病人的实际生理年龄的估算：长期吸食毒品的患者，心肝肾等重要脏器功能均有明显损害。二、三十岁的吸毒者实际的器官生理年龄与其岁数相差很大。表现在长期的睡眠功能障碍、饮食、欲望、激素水平、重要脏器功能下降等等。血液动力学改变中枢神经系统病变循环系统—感染性心内膜炎循环系统—缺血性心肌病循环系统—中毒性心肌病和扩张型心肌病循环系统—静脉血管病变循环系统—动脉血管病变循环系统—肺栓塞泌尿系统病变术前应完善实验室检查，详细了解患者的吸毒时间、吸毒方式、毒品种类、使用量及频率，尤其是近期内毒品的使用情况。吸毒者在心理和行为上发生扭曲，表现为精神紧张、亢奋、易激惹或精神忧郁消沉、行为怪异等。应正确对待这些人的精神变态问题；东莨菪碱有良好的镇静、抑制腺体分泌、拮抗阿片类引起的呼吸抑制、抗迷走神经效应，是该类患者理想的麻醉前用药。另外HIV、梅毒、淋病等传染性疾病也很常见，医疗操作中必须加强自我保护意识。吸毒者其自体分泌的多巴胺很难满足其自身的多巴胺递质系统需求，所以临床上，多数未吸毒的状态下的吸毒患者的心率较慢，常见每分钟四十多次的心率。阿托品处理效果较差。使用异丙肾上腺素应谨慎，心率提升过快时患者难以耐受，易出现心肌供血不足、心率失常等情况。曾华等对310例海洛因依赖者心电图分析发现69%有心肌缺血、33.5%有心律失常。可将此类患者视为处于苟延残喘，但是药品极端耐受的状态。麻醉方法的选择麻醉方法的选择处于戒毒期间患者的情况处于戒毒期间患者的情况处于戒毒期间患者的情况戒断反应戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征。一般在停药后12-24h出现，72h后减轻。主要表现包括：激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳孔放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌肉痉挛、心率加快、血压升高等。在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别。控制戒断症状首选氯胺酮氯胺酮作用机制主要在与N甲基d天门冬氨酸NM．DA)受体的非竞争性结合，NMDA受体参与一种特殊的中枢神经系统敏化状态．反复刺激背角C纤维，产生镇痛和麻醉作用。因此，氯胺酮不仅可以防治戒断反应，而且可以增强麻醉作用。氯胺酮可使部分病人产生精神症状，应同时以强效神经镇静药，如咪唑安定、γ羟基丁酸钠、异丙酚等。氯胺酮麻醉也能产生抗胆碱能症状，因此可乐定和氯胺酮联合用药不仅可以防治戒断反应，而且可以增强麻醉作用。同时注意术毕不可使用纳洛酮，以免诱发戒断症状。海洛因的镇痛效能不是阿片类药物中最强的，而且成瘾性小的阿片类药物能够治疗戒断症状。因此，如果以上的处理措施无效时，应果断使用阿片类药物。芬太尼是阿片受体激动剂，成瘾性轻，发作时每次2－3μg/kg静注会迅速消除各种戒断症状。杜冷丁和吗啡等成瘾性大的阿片类药物一般应避免使用，而且多数患者对其耐受性增大，用至常规剂量的几倍甚至十几倍的时候可能才会起效。对术中出现流涎流泪等M胆碱能兴奋的症状，阿托品的效果远远不及度冷丁和吗啡等阿片类药物。有时尚未来及处理，患者已经发生抽搐。这是毒瘾发作的典型表现，恰当的治疗应立即使用镇静镇痛药物。此时常规剂量的阿片类药物往往效果不佳，为迅速控制症状，必要时可以使用大剂量度冷丁和吗啡。急性毒品中毒患者的处理纳洛酮为阿片受体特异性完全拮抗剂，与阿片受体的亲和力是吗啡类的16倍，是内阿片肽的2～3倍。小剂量0.4mg～0.8mg静注能迅速翻转吗啡的作用，也可应用至1.6mg或更大剂量。危急情况下可2.0mg/10min间断静注直至患者苏醒。可迅速消除呼吸抑制、增加呼吸频率。广泛用于麻醉品中毒、酒精中毒、心肺复苏、安眠药中毒及脑血管意外等疗效显著。尤其对急性麻醉品中毒更为明显。同时，该药使用方便，安全范围较大，起效快等优点。若出现肺水肿、心功能不全和肾衰等情况应进行相应治疗。麻醉知晓在这部分人很常见，镇静镇痛剂量通常要数倍于正常人，因此应注意观察，维持足够的麻醉深度。如果有条件应进行BIS、听觉诱发电位、熵指数等麻醉深度监测。术后镇痛