吸毒患者的麻醉管理培训课件.ppt

吸毒患者的麻醉管理海洛因的历史耐受、依赖和成瘾1973年证实脑内有阿片受体，但经过多年的研究
发现内源性阿片肽的变化不能解释阿片耐受、依
赖和戒断。然后在分子水平上进行了阿片受体后
机制的研究，发现阿片受体属于Ｇ蛋白偶联受体。

生理情况下，通过Ｇ蛋白介导，作用于第二信使、
蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，以及基因表达水
平的改变调节体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系
统、5HT系统、胆碱能系统、组织胺系统、垂体性
腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道系统等
的正常功能，以保持内环境恒定。内源性阿片肽
吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物(EOC)，后者进入体内后，抑制体内正常内源性阿片肽(EOP)的形成和释放。但阿片受体对EOC很容易产生耐受性，这就迫使吸毒者必须采用更多的毒品才能保持体内平衡。
当中断毒品供给时，体内EOP和EOC都缺乏，阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内平衡，从中枢到外周各系统的正常运行秩序完全被搅乱，患者将出现各种症状及并发症。
吸毒病人的实际生理年龄的估算：长期吸食
毒品的患者，心肝肾等重要脏器功能均有明
显损害。二、三十岁的吸毒者实际的器官生
理年龄与其岁数相差很大。

表现在长期的睡眠功能障碍、饮食、欲望、
激素水平、重要脏器功能下降等等。血液动力学改变中枢神经系统病变循环系统—感染性心内膜炎循环系统—缺血性心肌病循环系统—中毒性心肌病和扩张型心肌病循环系统—静脉血管病变循环系统—动脉血管病变循环系统—肺栓塞术前应完善实验室检查，详细询问病史。术前评估非常重要，应详细了解毒品成瘾的种类、剂量、药物治疗情况等。
吸毒者在心理和行为上发生扭曲，表现为精神紧张、亢奋、易激惹或精神忧郁消沉、行为怪异等。应正确对待这些人的精神变态问题；
另外HIV、梅毒、淋病等传染性疾病也很常见，医疗操作中必须加强自我保护意识。
不幸的是，此类患者及家属多绝口否认吸毒史。因此，全面体检，尤其四肢的检查对吸毒者的诊断甚为重要。可仔细观察其四肢是否有陈旧性针眼，多为静脉注射毒品所致。

当发现患者精神异常、头晕、烦躁不安、口鼻流涕、精神兴奋或抑制、皮肤瘙痒、频繁打哈欠、呕吐、牙关紧闭、甚至肌肉强直或惊厥等，结合身体四肢有许多扎针针迹，即可诊断为毒瘾发作。吸毒者向扣带回投射的多巴胺纤维中的多巴胺
含量是性高潮时的300～400倍，因此，患者在
吸毒中获得几百倍于性高潮的快感。长期以数
百倍的多巴胺递质刺激，其自体分泌的多巴胺
很难满足其自身的多巴胺递质系统需求，
所以临床上，多数未吸毒的状态下的吸毒患者的
心率较慢，常见每分钟四十多次的心率。阿托品
处理效果较差。使用异丙肾上腺素应谨慎，心率
提升过快时患者难以耐受，易出现心肌供血不足、
心率失常等情况。
曾华等对310例海洛因依赖者心电图分析发现69%
有心肌缺血、33.5%有心律失常。
可将此类患者视为处于苟延残喘，但是药品极端
耐受的状态。麻醉应选择镇痛完全、安全可靠的方法，使麻
醉平稳、效果满意。神经阻滞、椎管内麻醉和
全麻都（静脉、吸入）均可应用。硬吸联合、
神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能具有减
少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势。
麻醉管理和围术期管理的关键是预防和处理术
中的阿片戒断症状。
但是由于患者对毒品产生依赖性，在临床治疗
中须尽量避免使用阿片类药物，以免产生复吸。
吸毒者在戒毒3个月以上者，麻醉及手术中生命体征稳定。戒毒2周内的患者饮食较差，体力消耗巨大。长期大量吸毒者不但心功能受损，而且肝肾功能也有不同程度的受损。麻醉及手术过程中常常发生心肾功能不全的症状，处理时应十分谨慎。
目前戒毒药品繁多，戒毒药物的作用靶点主要包括阿片受体(美沙酮、丁丙诺啡、纳曲酮、洛酮等)、α2受体(可乐定、洛非西丁等)、DA2受体(氯丙嗪、舒必利)以及Ｍ受体(东莨菪碱等)。
多数戒毒药品都对戒毒者有镇静、降低血压及心率的作用，处于戒毒期间的患者在选择全麻、腰麻及连续硬膜外麻醉时均易于发生血压大幅度波动及心率过快等症状，手术中需大量补液。而选择外周神经阻滞时循环系统较稳定。

戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征。一般在停药后12-24h出现，72h后减轻。
主要表现包括：激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳孔放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌肉痉挛、心率加快、血压升高等。
在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别。
控制戒断症状首选氯胺酮，氯胺酮是Ｎ甲基－Ｄ－
天门冬氨酸(ＮＭＤＡ)受体的非特异性拮抗剂。
共存在细胞膜上的ＮＭＤＡ受体信号传导系统与阿片受体信号传导系统有直接作用，通过影响细胞内蛋白磷酸化，使最后信息通路发生改变。ＮＭＤＡ受体兴奋剂可降低阿片的抗感觉伤害作用的幅度和持续时间，而ＮＭＤＡ受体拮抗剂可增强阿片对神经损伤性疼痛的疗效。长