混合性结缔组织病.docx

第PAGE\*Arabic\*MERGEFORMAT80页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT80页混合性结缔组织病[概述]混合性结缔组织病（mixedconnectivetissuedisease，mctd）是一种以系统性红斑狼疮（sle），系统性硬化（ssc），多发性肌炎／皮肌炎（pm/dm）及类风湿关节炎（ra）等疾病的症状相重叠为特征的风湿性综合征，其突出的特点是在其血清中有很高滴度的斑点型抗核抗体（ana）和抗u1rnp抗体。该病病因及发病机理尚不明确。mctd的发病与遗传素质，尤其是hla-dr4、dr5有关。氯乙烯和二氧化硅是目前认为与mctd有关的环境因素。与sle不同，尚未有阳光照射或药物诱发mctd的报道。研究资料表明mctd是一种免疫功能紊乱的疾病，如有极高滴度的抗u1rnp抗体，高球蛋白血症，抑制性Ｔ细胞缺陷，循环免疫复合物存在，组织中有淋巴细胞和浆细胞浸润等。有很多表现支持mctd为一个独立的疾病：虽具备多种结缔组织病的重叠症状，但按传统分类标准不能确诊为某种特定的结缔组织病，且临床以手指雷诺征和腊肠肿常见；mctd有极高滴度的抗u1rnp抗体，而其他抗核抗体滴度不高或阴性；与sle相比，该病网状内皮系统清除免疫复合物的能力正常；血管的病理改变与ssc一样，均表现为广泛的血管内膜和（或）中层增殖性损害，导致大血管和许多脏器小血管狭窄。本病患者免疫调节t细胞发育过程异常，与其他风湿病不同；常有肺动脉伴有轻度纤维化的增生性血管病变。有些患者最终会转变成典型的ssc和sle，故有人认为mctd并非为一个独立性疾病。发病年龄从4岁到80岁，大多数患者在30-40岁左右出现症状，平均年龄37岁。女性多见，占80%。日本一项研究表明mctd的发病率是2.7%，与之对照，sle的发病率是20.9%，ssc为5.7%，pm/dm为4.9%。我国发病率不明，但并非少见。[临床表现]mctd患者可表现出组成本疾病中的各结缔组织病（sle，ssc，pm/dm或ra）的任何临床症状。然而mctd具有的多种临床表现并非同时出现，重叠的特征可以相继出现，不同的患者表现亦不尽相同。本病急性发作少见，可以不明原因的发热起病。在疾病的早期，大多数患者主诉乏力，肌痛，关节痛和出现雷诺现象。如果发现患者手或手指肿胀并伴有高滴度的斑点型ana，就应该严密观察病情的进展，是否会发生mctd。1.关节几乎所有患者都有关节疼痛和发僵。60%的患者最终发展为明确的关节炎，通常伴有ra常见的关节变形，如尺侧偏斜，天鹅颈畸形和钮扣花畸形，放射学检查缺乏严重的侵蚀性病变，但有些患者也可见关节边缘侵蚀和关节破坏。少数患者可出现肋骨侵蚀性改变和屈肌腱鞘炎。50-70%的mctd患者类风湿因子（rf）阳性。2.皮肤粘膜大多数患者在病程中出现皮肤粘膜病变。雷诺现象伴手指肿胀、变粗，全手水肿有时是mctd患者最常见和最早的表现。有些患者的皮肤病变表现为狼疮样皮疹，尤其是颧部红斑和盘状斑块。粘膜损害包括颊粘膜溃疡，干燥性复合性口生殖器溃疡和鼻中隔穿孔。前臂屈肌，手、足伸肌和跟腱可出现腱鞘周围及皮下结节。硬斑病少见。96%以上的mctd患者的指纹图形由正常尖形变成半圆形。3.肌肉病变肌痛是mctd常见的症状，但大多数患者没有明确的肌无力、肌电图异常或肌酶的改变。有明确炎性肌病的mctd患者，有时伴高热，其在临床和组织学方面与pm相同，表明疾病活动。4.心脏20%的患者ecg不正常，最常见的改变是右心室肥厚，右心房增大和室间传导损害。10-30%的患者出现心包炎，是心脏受累最常见的临床表现，心包填塞少见。早期检测有无肺动脉高压对开始早期治疗很重要。超声多谱勒估测右室收缩压能检测到亚临床的肺动脉高压。以下６条标准中如果具备４条或更多，则可诊断肺动脉高压：⑴劳累性呼吸困难，⑵胸骨左缘收缩期的搏动，⑶肺动脉区第二心音增强，⑷胸片示肺动脉增宽，⑸ecg示右心室肥厚，⑹ucg示右室增大。传导紊乱包括束枝传导阻滞和全心阻滞。5.肺脏85%的mctd患者有肺部受累的证据，但大多数患者没有症状。症状包括呼吸困难、胸痛及咳嗽。胸部放射线检查异常表现包括间质性改变、胸膜渗出、肺浸润和胸膜增厚。最具有鉴别意义的肺功能实验是一次呼吸co的弥散功能。间质性肺部疾病通常呈进行性加重，有效容积和肺泡气体交换减少。肺出血也偶有报道。6.肾脏25%患者有肾脏损害。高滴度的抗u1rnp抗体对弥漫性肾小球肾炎的进展有相对保护