病情告知书范本.docx

第PAGE\*Arabic\*MERGEFORMAT6页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT6页病情告知书范本姓名：性别：[性]年龄：岁科室：床号：[床号]住址：特告知如下内容：1.急诊、住院时间[入院日期]时分；病情状态：2.经过初步检查，目前诊断：3.需要做的主要检查：4.检查/操作风险。休克等。5.可能出现的主要并发症和意外情况：主治医师：日期：年月日时分患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。患者签名：联系电话日期：年月日时分亲属签名：与患者关系：联系电话：日期：年月日时分见证人（必要时）。本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。见证人签名：联系电话：日期：年月日时分第二篇：病情告知书病人使用约束带告知书尊敬的病员及家属：为保障患者安全，有效防止住院病人自我伤害如：坠床、跌倒等意外伤害事件发生，根据患者情况有□烦躁不安；□意识改变；□有明显老年精神症；□有伤害他人行为或倾向□其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项，希望得到您的配合：1、使用院方提供的约束带，其材质好，一般不会引起病人皮肤损。2、约束带一经使用，家属未经医生护士同意不得随意解除，否则因此而造成的不良后果院方一概不负责任。3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。为了患者安全，谢谢您的配合。以上事项我已知晓。□本人同意使用约束带。患者家属或监护人员签名：医师签名：年月日武安康复医院第三篇：住院病人病情告知书住院病人病情告知书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：一、目前主要诊断：二、简要病情分析：三、治疗方案及依据：四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：五、需要进行的重要特殊检查：六、疾病转归情况：七、个人需注意事项：八、医院及医生承诺1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。2、坚持三级医师制度。3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员态度和蔼，服务热情，精心诊治。5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人宴请。患者或委托代理人意见：患者或家属签名：委托代理人与患者关系：日期：医师签名：日期：第四篇：医院入院病情告知书xx医院姓名：性别：年龄：科室：住院号：入院病情告知书患者xxx，x性，xx岁，因“xxxxxxxxxxxxxx”入院。目前诊断：xxxxxxx按照知情同意原则，将有关情况告知如下：1、为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、hiv、hcv、胸片、心电图、b超、ct等；2、必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能；3、目前予xxxxxxxxx（xx饮食）治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案；4、治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能；5、治疗过程中可能出现：xxxxxxx、xxxxx并发症危及生命可能；6、治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；7、治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；8、目前病情较重，住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；9、如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗；10、办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；注。以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住