病情告知书范本.docx

病情告知书范本姓名：性别：[性]年龄：岁科室：床号：[床号]住址：特告知如下内容：1.急诊、住院时间[入院日期]时分；病情状态：2.经过初步检查目前诊断：3.需要做的主要检查：4.检查/操作风险。休克等。5.可能出现的主要并发症和意外情况：主治医师：日期：年月日时分患者或亲属意见：1.明白病情愿意接受检查和治疗。患者签名：联系电话日期：年月日时分亲属签名：与患者关系：联系电话：日期：年月日时分见证人（必要时）。本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。见证人签名：联系电话：日期：年月日时分第二篇：病情告知书病人使用约束带告知书尊敬的病员及家属：为保障患者安全有效防止住院病人自我伤害如：坠床、跌倒等意外伤害事件发生根据患者情况有□烦躁不安；□意识改变；□有明显老年精神症；□有伤害他人行为或倾向□其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项希望得到您的配合：1、使用院方提供的约束带其材质好一般不会引起病人皮肤损。2、约束带一经使用家属未经医生护士同意不得随意解除否则因此而造成的不良后果院方一概不负责任。3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。为了患者安全谢谢您的配合。以上事项我已知晓。□本人同意使用约束带。患者家属或监护人员签名：医师签名：年月日武安康复医院第三篇：住院病人病情告知书住院病人病情告知书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：为认真履行医师的告知义务使患者充分了解病情增加医患间的信任以利于各项医疗方案实施特告知如下：一、目前主要诊断：二、简要病情分析：三、治疗方案及依据：四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：五、需要进行的重要特殊检查：六、疾病转归情况：七、个人需注意事项：八、医院及医生承诺1、保证遵守各项医疗规程执行医务公开、价格和收费公示制度尊重病人的选择权、知情权和监督权。2、坚持三级医师制度。3、努力减轻病人医药费用负担不开大处方不做不必要的检查。4、保证遵守《医务人员医德规范》医护人员态度和蔼服务热情精心诊治。5、保证廉洁行医不索要收受病人红包、物品不接受病人宴请。患者或委托代理人意见：患者或家属签名：委托代理人与患者关系：日期：医师签名：日期：第四篇：医院入院病情告知书xx医院姓名：性别：年龄：科室：住院号：入院病情告知书患者xxxx性xx岁因“xxxxxxxxxxxxxx”入院。目前诊断：xxxxxxx按照知情同意原则将有关情况告知如下：1、为求进一步明确诊断排除其它疾病了解身体状况需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、hiv、hcv、胸片、心电图、b超、ct等；2、必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能；3、目前予xxxxxxxxx（xx饮食）治疗并根据病情变化随时调整治疗方案；4、治疗过程中可能出现病情加重或反复以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能；5、治疗过程中可能出现：xxxxxxx、xxxxx并发症危及生命可能；6、治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；7、治疗过程中需患者及家属配合保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院请勿在病房内吸烟）；8、目前病情较重住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名患者需卧床休息不能独自起床活动、洗澡及离床大小便否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；9、如病情继续加重、疾病疑难则可能需转上级医院治疗；10、办理出院需病情允许并经医生同意如需提前出院请于出院前一天与医生预约；注。以上告知内容仅以患者目前病情为依据住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案届时以医生交待为准。患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗请签名表示确认。患者签名：xxxxxxx家属签名：xxxxxxx关系：xxxxxx身份证：xxxxxxxx医生签名：xxxxx日期：第五篇：住院病人病情告知书（高血压）xx医院住