改良式脑室引流术治疗脑室出血100例临床观察.docx

改良式脑室引流术治疗脑室出血100例临床观察摘要：目的探讨侧脑室钻孔引流术头皮下埋管（改良式脑室引流术）治疗脑室出血的临床疗效。方法行侧脑室额角钻孔引流术头皮下埋管治疗100例病人，并对其疗效进行分析。结果治疗100例，治愈、好转80例，死亡10例，抢救成功率90%。结论侧脑室钻孔引流术头皮下埋管治疗脑室出血是一种安全有效的治疗方法，带管时间长，引流彻底，无颅内感染，值得临床推广应用。1资料与方法1.1一般资料2008年1月～2014年11月我院行改良式脑室引流术治疗脑室出血病人共100例。其中男58例，女42例，年龄41～83岁，平均年龄65岁。入院时均有不同程度的意识障碍、偏瘫等体征，行头颅CT扫描证实：原发性脑室出血28例；脑出血破入脑室72例，其中基底节血肿64例，丘脑血肿12例，小脑出血破入脑室24例。CT扫描均可见双侧侧脑室，第3、4脑室不同程度积血，其中可见明显脑室铸型96例，占96%；双侧瞳孔不等大，CT可见中线结构移位，脑疝表现15例，占15%。术前意识状态按V级评分法分级为I～V级，其中V级25例。从发病至手术时间为2～10h。1.2治疗方法在积极脱水，预防感染，预防上消化道出血，营养脑神经等保守治疗的同时，手术室在无菌条件下行改良式脑室引流术1.2.1选择穿刺侧脑室，行双侧侧脑室额角钻孔引流术。1.2.2穿刺方法全部100例病人采用非优势半球侧侧脑室额角钻孔引流术。因额角大，易刺中，无脉络膜丛，出血机会少，便于应用。术前30min用速尿40mg静推脱水降低颅内压，肌注鲁米那0.1，阿托品0.5mg。穿刺时病人仰卧位。穿刺点选择前发际后2.5cm，中线旁开2cm，以此为中心，做平行于中线长约4cm切口，龙胆紫标记，常规碘酊酒精消毒后铺无菌巾单，局麻及强化麻醉成功后，行非优势半球侧侧脑室钻孔引流术：沿表记线切开血肿侧头皮各层，止血，切开帽状腱膜及骨膜，骨膜下剥离，乳突牵开器牵开，颅钻钻孔，电灼并十字切开硬脑膜，脑室引流管沿垂直于两外耳道连线方向垂直刺入约5cm后有突破感，拔出针芯，见有血性脑脊液溢出后，再将脑室引流管进入0.5cm，用30ml注射器进行血肿缓慢抽吸，吸出部分血肿后，再用生理盐水反复冲洗4-6次，冲洗液较清亮后，自皮下形成隧道长约4cm，从同侧颞顶部引出并加以固定，依次缝合头皮各层后，脑室引流管接脑室引流袋。同法行对侧侧脑室穿刺引流术。术后常规应用能较好地通过血脑屏障的抗生素，并定时留取脑脊液作培养以监测有无颅内感染的发生。手术24h后、第3-5天复查颅脑CT了解血肿吸收情况。待脑脊液变黄或转清后，先间断夹住引流管，并逐渐延长夹管时间，直至持续夹管48h以上，若无颅内高压表现，则可拔除引流管。一般留置10～14天，最长1例为19天。2结果本组资料100例中治愈或好转90例，占90%，其中32例于术后24h内意识转清。治疗无效死亡者10例，约占10%，均为入院时病情危重，深昏迷，出血量大，超过60ml，其中4例已有脑疝形成，1例中枢性高热，1例术后大面积脑梗死，于术后第2～5天死亡。生存90例出院前查头颅CT未见有进行性脑室扩大梗阻性脑积水者。所有病例均未出现癫痫、再次出血或颅内感染等不良反应。3讨论脑室出血发病急、症状、体征重，病人一般很快被送入医院。随着CT的普及应用，使临床医生能对脑室出血作出迅速的诊断，较缺血性脑血管意外更易达到早期治疗之目的。本组资料大部分脑室出血是由于高血压脑出血破入脑室所致，原发性的脑室出血只占28例。据报导脑室出血自然吸收消失约3周，保守治疗的效果差，死亡率高。脑出血后，血肿部位及血液分解产物对周围脑组织压迫、损害，使血肿周围组织由近而远地发生坏死，血管周围性出血，海绵样变性、水肿等一系列病理生理改变，其造成脑病理损害的程度随时间的延长而加重，一旦出现脑疝征象，预后很差。本组资料的脑疝形成病例中病死率40%。脑室钻孔引流可迅速减轻颅内高压，防止脑疝形成，清除脑室内血肿，故引流术后常可见病人意识好转较快，生命体征趋于平稳。说明脑室引流术应尽早实施，它可以引流血性脑脊液降低颅内压，减少血红蛋白分解后血管活性物质的刺激作用。由于脑室出血多继发于脑实质出血，我们发现行引流术后脑实质内血肿吸收的速度明显加快，可能是由于引流术后脑室内压迅速下降，脑实质内血肿积血可能因压力差与脑脊液分泌冲击加速流向脑室之故。单纯脑室引流时侧脑室内积血清除效果较好，但对第3、4脑室出血者效果差，继发梗阻性脑积水，颅内高压者较多，病死率仍较高，原因可能是中脑导水管梗阻及第3、4脑室梗阻。提高了已形成脑室铸型者抢救成功率。目前认为脑出血破入脑室病人经脑室引流是一种安全、有效的治疗方法。本组资料CT扫描证实侧脑室钻孔引流术治疗脑室出血，具有操作简便，引流彻底，不易感染，疗效确切，术后并发症少，适应证广等