护理文件书写规范ppt课件.ppt

护理文件书写规范现状主要有：体温单医嘱单手术护理记录护理记录一般患者护理记录危重患者护理记录一、规范护理文件书写的意义和重要性（二）重要性1完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2规范护理记录是维护护患双方合法权益。3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。5规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。二、规范护理文件书写的依据、原则及要求(二)原则（三）基本要求三、护理文件的书写规范（二）体温单的书写规范(1)对外出离院病人①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单35℃--34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样。②病人在外出离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。(2)对擅自离院病人：①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，并报告值班医生或护士长、科主任等”。(3)、病人拒测体温应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。(三)护理记录的书写规范1、危重患者护理记录(2)记录要求：(3)记录内容：护理过程的客观记录(4)手术病人：2、一般患者护理记录(2)记录要求3、护理记录中常见问题(四)手术护理记录的书写规范2、书写要求及物品清点与记录(5)手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称和数量。术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。(6)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。(7)“其他”栏内：主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。(8)各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械、巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。医嘱的处理要求3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。附加：护理交接班报告护理交接班报告附：谢谢大家后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求感谢您的观看和下载