术中电生理监测在面肌痉挛微血管减压术中的应用自动保存的.pptx

学生：李承俊指导教师：林元相教授辅导老师：王丰微血管压迫导致HFS的机制微血管减压术（MVD）：最有效，首选2，改良MVD手术：减压术中强调充分隔离血管和神经，Telflon片从神经和血管之间插入后一定要包绕神经或血管l周．最好是包绕神经根受刺激压迫的“敏感区”，包绕后需固定，也称为“围套式微血管减压术”。也有用钛夹固定Telflon片，不仅牢固，而且对以后CT和MRI检查的图像无干扰伪影，并且提出钛夹的方向要与脑干长轴平行，避免钛夹对脑干的压迫。也有用医用耳脑胶粘合固定的。3，责任动脉悬吊法：在MVD术中经常可以遇到由于各种原因责任动脉无法被满意推离REZ而影响减压效果或易于复发，或勉强推移责任动脉而引发难以恢复的并发症。有作者主张将难以处置的责任动脉设法悬吊于邻近的颅壁或天幕硬膜上可获满意效果。仍主要采用医用胶粘贴的方式。术中电生理监测(intraoperativeneurophysiologicalmonitoring，IONM)一：功能保护BAEPs由一系列发生于声刺激后10ms以内的波组成，完全记录共7个波，分别以罗马数字Ⅰ—Ⅶ命名。主要成分为Ⅰ—Ⅴ波，以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ最可靠。一般认为：Ⅰ：听神经远端Ⅱ：听神经近端Ⅲ：耳蜗核附近Ⅳ：上橄榄核复合体Ⅴ：外侧丘系下丘水平Ⅵ、Ⅶ：皮层下和皮层连接结构BAEP术中监测指标包括I，Ⅲ，V波的潜伏期和波幅（主要）。还可以监测I～Ⅲ峰间潜伏期、I～V峰间潜伏期。Ⅲ～V峰间潜伏期及V／I波幅比。进行性的潜伏期延长和(或)波幅降低被认为具有重要临床意义，任何>10％的潜伏期延长或>50％的波幅变化应积极查找原因。注意：1，容易受到电磁干扰如正在使用的单极或双极电凝器等设备。2，需要计算机多次的采样进行叠加和分析叠加次数越少，叠加频率越高，形成最终波形的速度越快，但稳定性却越差；叠加次数越多，信号越可靠，但最后形成波形的速度越慢，故而监测人员发出报警的反应速度也就越慢。3，波峰的起源未完全阐明和证实进行性的V波潜伏期延长和(或)V波波幅大幅度降低均预示患者术后听力受损的概率显著增加。4，具有延迟性术者在进行颅内操作时应尽量仔细、轻柔。（二）F波F波是脊髓前角或脑干神经运动核团受到逆行刺激后产生兴奋并沿轴突顺向传导至所支配肌肉，引起的肌电反应，是一种后发电位且呈现出一种不稳定的波形变化。目前已被证实是一种评价神经结构完整性及功能状态的简单客观的方法，因为一旦神经结构或功能受到影响或破坏，F波的潜伏期即会延长或不能被引出。F波产生机制术中监测需注意：刺激面神经分支后会在其支配的肌肉上先后记录到M波(电刺激导致的直接复合肌电位)和F波，为防止两种波形重叠影响监测效果。一般尽量在远离面神经核团的位置进行刺激，这样可以增加F波的潜伏期，缩小M波的潜伏期。考虑到面神经运动核到面部肌肉的距离，一般选用刺激下颌缘支然后在颏肌上记录F波，这样可以与神经的直接复合肌电位(M波)进行有效的区分。在正常人群及外周性面神经麻痹患者中也可监测到F波，但在面肌痉挛患者中，患侧的F波波幅，持续时间及诱发频率均比健侧的有所增强，术后痉挛消失的患者，大部分患侧F波均恢复正常，因此它可作为诊断及评估面肌痉挛MVD术预后的指标。F波应用在面肌痉挛微血管减压术中可以起到保护面神经结构和功能的作用（潜伏期延长提示髓鞘破坏，波幅降低提示轴索损伤），减少术后面瘫的概率。但在临床工作中，由于对F波的识别及基线标准的确定有一定难度，以及它在预测微血管减压术后效果也没有直接作用，所以仍未被广泛应用，在HFS术中的应用还需要进一步的临床研究。而对于后组脑神经（IX,X,XI,XII),因其本身的特点使得其很少受到永久性的损害，对其进行IONM容易分散技师宝贵的注意力，显得效益比很低，所以术中是否需要精密监测值得商榷。（三）自发肌电图自发肌电图用于记录自发性的肌肉活动，用于术中神经监测时，它能够在运动神经发生不可逆的损害之前，识别手术引起的干扰及运动神经去极化。通常术中在全身麻醉情况下，神经未受到刺激时自发肌电图应保持平直或静默。所以当手术操作可能导致运动神经损伤时，自发肌电图会发生改变，因此，MVD术中应进行神经功能的连续监测。对运动神经的手术操作可能导致运动神经元轴突去极化，并激活运动单位相对应的肌肉。此时记录到的运动单位动作电位可表现为各种形态自发肌电图的连续记录可对神经接受的机械牵拉或热刺激进行早期预警。通常情况下，运动单位动作电位连续出现高频通常与神经受刺激有关，偶尔出现单个运动单位动作电位且与手术操作无明显相关则无需特别关注。据报道，在极端情况下，简单的神经操作即使未诱发肌电活动也可能引起神经损伤。二：疗效评估AMR刺激记录位置：多采用刺激下颌缘支，在眼轮匝肌上记录或刺激面神经额支，在口轮匝肌或是颏肌上记录。AMR的判断：潜伏期的长短(