压疮知识-文档.ppt

压床的上报与护理干保科常见问题压疮费用压疮危险因素压力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。值得注意的是：压力和剪切力的作用都是在组织深部！剪切力比垂直方向的压力更具危害性！作用在表面，皮肤表面摩擦，引起局部皮肤改变，发热、微擦伤，水泡等。通过降低摩擦力，可以避免16%的压疮发生。微环境——湿度与体位有关的好发部位与体位有关的好发部位重症患者压疮的好发部位-与体位无关对每位住院病人均需进行压疮风险评估轻度危险病人（15-18分）上报途径及预防措施中度危险（13-14分）上报途径及预防措施护理文书的书写②在“皮肤情况”一栏描述：因病人病情需要强迫体位，无法查看受压部位皮肤评估后根据Braden评分分值及采取的措施在“采取措施”一栏相应的序号处打“√”病人Braden评分12分，病人及家属拒绝使用气垫床已向病人及家属说明应用气垫床的必要，家属仍拒绝使用，签字为证压疮发生后已填写“病人压疮高度∕极高度危险报告表”上报护理部备案Ⅰ期压疮：避免受压受潮，保护皮肤Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免感染Ⅲ、Ⅳ期压疮：彻底清创去除坏死组织切痂和切开引流换药间隔24小时。若不能切痂，用自溶性清创胶，厚痂用刀片划痕后再使用。换药间隔3-4天。可疑深部组织损伤：取得患者或家属的同意，明确可能造成的深部损伤。严禁强烈和快速的清创。减少局部压力、剪切力、摩擦力。密切观察伤口变化，界限清楚后清创。不可分期压疮：评估是否去除焦痂有浮动边界清楚的清创去痂去痂或去除腐肉后确定分期一、皮肤照护每天检查病人皮肤，触诊骨突出（包括局部发红、发热、肿胀、变硬）及各种医疗装置下的皮肤保持皮肤的清洁，避免使用碱性肥皂及消毒剂，维护皮肤弱酸性（PH值4-6.8）勿使用摩擦方式清洁皮肤，而以按压拭净建议使用润肤乳，以滋润并预防皮肤干燥与受损保持皮肤皱褶处的干净干燥预防医疗设备引起的压疮二、减少压力1、体位和体位变换定时翻身是预防压疮的最有效措施侧卧位成30度角2、减压用品气床垫、水床、海绵垫、小垫子、小枕头、新型敷料。足跟的防护：悬空足跟使用枕头或支撑垫放在小腿下，将下肢抬起，避免足跟碰到床面，以减少足跟的压力三、减少摩擦力和剪切力在没有绝对禁忌的情况下，尽量抬高床头<30度抬高床头进食时，进食1小时后降低床头帮助病人移位时，使用滑板或床单，避免拖拉方式易受摩擦的骨突部位使用皮肤保护剂（乳膏）或敷料保护四、失禁的处理保持会阴部干净避免浸润保持会阴部周围皮肤干净及干燥，腹泻通知医生查找原因教导BID或PRN使用皮肤保护性软膏有皮肤性疾病及时会诊五、加强营养注意给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。评估病人营养的摄取量（30-35Kcal/kg），提供足够的液体量六、健康教育护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。预防压疮的误区①体位：传统的护理翻身中，以90°侧卧多见大转子下的皮肤部位，取90°侧卧时，PO2下降到零。预防压疮的误区②对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压疮的误区③使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。预防压疮的误区④尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题。若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩。预防潮湿的误区⑤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤预防潮湿的误区⑥涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。