心血管病合理用药的常见原则和误区分析专家讲座.pptx

心血管病合理用药常见标准及其误区分析临床用药惯用标准（1）明确目标、推行全方面达标性治疗高血压(脂)治疗四大目标临床用药常见误区分析（1）药品治疗战略理念临床用药惯用标准（2）科学评定、危险分层、个性化用药冠心病诊疗临床用药常见误区分析（2）规范医疗、防止误区(2):问题太多：规范医疗、防止误区(2):问题太多：临床用药惯用标准（3）合理选择药品种类效应与个药效应高血压惯用五类药品及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)ESC/ESH指南推荐联合:①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床用药常见误区分析（3）举例：用药配伍不妥调整药品治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改进，血糖5.6mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好替米沙坦--最长期有效ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功效和降低蛋白尿，肾排百分比约1%-2%，还可激活PPARγ(30%),改进血糖、脂代谢。近年，沙坦（ARB）类药品对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗二级预防等试验证据不停揭晓。病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂影响很小。但，硝苯地平与利尿剂适用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平适用。前者适用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者适用后优势互补、且使神经内分泌平衡。病例分析与点评：（3）血压难控制，故三联用药。请注意：国际上固定剂量复方降压药多数为2药配伍；而国内老复方制剂多数4药以上，而且品种老化，多系现在指南已不推荐老药。所以，普通情况，我们可选最新、最适当指南推荐用药，并依据个性化特点配伍出新复方。病例分析与点评：（4）国内外指南早重复强调，普通不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长久预后有害。阿替洛尔虽比抚慰剂降低血压及心血管事件，但比其它BB和/或ACEI/ARB疗效较差。可参考英国高血压协会年指南，除非必须，提议不将阿替洛尔列为抗高血压一线药品。为何不优化用更加好、价廉药品？病例分析与点评：（5）适用阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。这尤其对中国高血压患者更主要，据中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险原因。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也到达了理想水平。换句话说，对心血管病中高危人群，应该提倡“五达标”，即全方面控制心血管病多重危险原因。临床用药惯用标准（4）选择适当药品剂量血脂异常危险分层评定：动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中）发病危险总和。极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：高危:CHD及其等危症：DM,其它动脉粥样硬化（四肢、腹主、颈动脉等），各种RF与CHD等危者中危:≥3项RF或高血压低危:1~2项RF：包含血脂异常在内怎样监测与评定疗效：调脂达标（LDL-C）:计数：达标例数（%）、计量：LDL-C降幅（均值30-40%）。2.粥样斑块稳定、减缩或消融？3.CVD事件降低。冠造“粥斑”消退LDL需下降多少？适当使用方法：稳定：长久维持不稳定：尽早、强化他汀冲击使用方法：PCI,CABG,ACS短期超大剂量适当剂量：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：小剂量：10mg常规剂量：20mg强化剂量：40mg合理配伍：强强联合、主辅兼顾、取长补短、提升效率科学调药安全有效、效价合理药品治疗学关键标准：治疗强度病情程度相匹配中庸之道，不偏不倚！高危强化，低危适度临床用药常见误区分析（4）临床用药惯用标准（5）药品相互作用及其与非物疗法配合他汀与胆固醇吸收抑制剂适用：降脂疗效大大提升，但无大剂量他汀不良反应风险。联用他汀药降脂试验（年）随机、双盲、平行对照试验:中国血脂异常防治指南提议药品治疗学与导管介入PCI临床用药常见误区分析（5）临床用药惯用标准（6）药品与非药品亲密配合，优势互补治疗性生活方式改变（TLC）是调脂基本和首要办法。TLC实施程序：(1).TLC行6-8周后，已达标/显著改进，继续TLC。不然：a).对膳食治疗再强化。b).选降LDL-C植物固醇。增加膳食纤维摄入：全谷类、水果