医学专题—心血管病合理用药的常见原则及误区分析.ppt

心血管病合理用药的常见原则(yuánzé)及其误区分析临床用药的常用原则（1）
明确(míngquè)目标、推行全面达标性治疗高血压(脂)治疗四大(sìdà)目标临床用药(yònɡyào)的常见误区分析（1）药物治疗战略(zhànlüè)理念临床用药的常用原则（2）科学评估(pínɡɡū)、危险分层、个性化用药
冠心病诊断(zhěnduàn)临床用药的常见(chánɡjiàn)误区分析（2）规范(guīfàn)医疗、避免误区(2):问题太多：规范(guīfàn)医疗、避免误区(2):问题太多：临床用药的常用原则（3）
合理(hélǐ)选择药物的种类效应与个药效应
高血压常用五类药物及其配方(pèifāng)：
RAS拮抗剂：ACEI(普利)
ARB(沙坦)
钙拮抗剂：CCB(地平等)
利尿剂(噻嗪等)
Beta阻滞剂：BB(洛尔等)
2007ESC/ESH指南(zhǐnán)推荐联合:

①噻嗪类利尿剂与ACEI，
②噻嗪类利尿剂与ARB，
③钙拮抗剂与ACEI，
④钙拮抗剂与ARB，
⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，
⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床(línchuánɡ)用药的常见误区分析（3）举例：用药配伍(pèiwǔ)不当调整药物治疗：
阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；
3周后血压在120/80mmHg左右，随访1年平稳。
同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖(xuètáng)5.6mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。病例分析与点评：
（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低(jiàngdī)晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代谢。
近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。病例(bìnglì)分析与点评：
（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。
但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。
前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。病例分析与点评：
（3）血压(xuèyā)难控制，故三联用药。
请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。
因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。病例分析与点评：
（4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。
阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。
可参考(cānkǎo)英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？病例分析与点评：
（5）合用阿司匹林(āsīpǐlín)预防心脑血管病的发生或发展。
这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。
故应该重视血压与血脂同时达标治疗。病例分析与点评：
（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式(fāngshì)等指标也达到了理想水平。
换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。临床用药的常用原则（4）选择合适(héshì)的药物剂量血脂异常的危险分层评估(pínɡɡū)：
动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。

极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：
高危:CHD及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、
腹主、颈动脉等），多种RF与CHD等危者

中危:≥3项RF或高血压
低危:1~2项RF：包括血脂异常在内如何监测与评估疗效：
调脂达标（LDL-C）:
计数：达标例数（%）、
计量：LDL-C降幅（均值30-40%）。
2.粥样斑块稳定、减缩或消融？
3.CVD事件(shìjiàn)减少。冠造“粥斑”消退(xiāotuì)LDL需下降多少？合适的用法：

稳定：长期维持

不稳定：尽早(jìnzǎo)、强化
他汀冲击用法：
PCI,CABG,ACS短期超大剂量
合适的剂量(jìliàng)：

譬如：阿托伐他汀（立普妥）：

小剂量：10mg
常规剂量：20mg
强化剂量：40mg合理配伍：
强强联合、主辅