外科病人营养支持专家讲座.pptx

近年临床医学主要进展国家营养治疗进程外科病人代谢特点能量消耗组成基础/静息能量消耗（BEE/REE）：占60-75%，临床多用REE，REE较BEE高10%食物生热效应（DIT）：食物消化、转运、代谢和储存所消耗能量，约占10%兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非寒颤生热），约占10-15%运动生热效应（TEE）：中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达10-15倍影响原因年纪、性别、体表面积、体温、环境温度疾病情况、营养情况、治疗办法三大物质代谢转化(MetabolismTransformation)感染、创伤时代谢特点感染、创伤对代谢影响创伤感染时内分泌改变短期饥饿、休克长久饥饿创伤胰岛素胰高糖素儿茶酸胺生长激素感染、创伤时代谢调整外科病人营养需求热量需求：1.依据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白质热量供给。补给量≥TEE(全天总能量消耗）；维持能量平衡(1.1-1.3)×REE；应激恢复期1.5×REE。2.依据临床经验决定25-35kcal/kgBW/d(病人)供能物质：1.碳水化合物占供给能量50-70%葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。2.脂肪乳剂占供给能量30-50%脂肪乳、力能等；葡萄糖供能优点：1.节氮金标准抑制糖异生、保氮、脂肪分解↓2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。葡萄糖供能不足：1.过多补充：肝脂肪变；血糖＞17mmol/L抑制WBC功效。2.提供热能低(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高；3.胰岛素用量应随时调整。优点：1.高热量(9.3kcal/g)，节氮;2.含大量脂肪酸；3.充分胆碱含量；4.不经肾排泄；5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。副作用1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；2.脂肪摄入过多综合征肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBC↓、血小板↓、出血、肝功异常等。安全量：成人＜2g/kgBW/d婴儿＜4g/kgBW/d氮平衡：摄入氮(g/d)=输入氨基酸总氮量(g/d)+肠道摄入氮量(g/d);排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液)+2g(其它尿氮）+0.5(粪){注：未禁食者记入排出氮总量}；氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+3.5]。氮需要量：必需量0.10g/kgBW/d(相当于蛋白质0.8g/kgBW/d)；安全量0.25g/kgBW/d(相当于蛋白质1.6g/kgBW/d)。氨基酸成份：依据机体需要按百分比供给成人必需氨基酸＞19-20%；婴儿必需氨基酸占40-50%；适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。维生素1.作用调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功效。2.体内不能合成或合成极少；3.临床制剂维他力匹特(Vitalipid)10ml/支/d脂溶性维生素;水乐维他(Soluvit)10ml/支/d水溶性维生素。无机盐1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；①K+正常需要量50mmol；②1.0gN需K+3mmol；③100kcal需K+5mmol，磷2mmol。2.磷缺乏可出现再灌食综合征(Refeedingsyndrome)3.临床制剂安达美(Ademol)10ml/支/d微量元素；格利福斯(Glycophos)10ml/支/d磷制剂。外科病人营养情况评定营养不良分类(TypesofMalnutrition)营养情况评定营养支持实施营养支持方法(MethodforNutrition)营养治疗方式选择流程图全胃肠外营养支持1887年首次静脉输注葡萄糖Handerer1937年研究人所需各种氨基酸称Ross公式Ross1939年首次静脉输入酪蛋白水解物RobertElman1940年应用结晶氨基酸液静脉注射Shohl1945年提出腔静脉插管输液Zimmerman1952年汇报锁骨下静脉穿刺置管应用经验Aubaniac1959年提出非氮热量与氮百分比(150∶1)FrancisMoore1961年制造大豆油脂肪乳剂ArvidWretlind1967年提出静脉高营养概念Dudrick和Wilmore1970年提倡人工肠(家庭肠外营养)Scribner和solassol70年代后静脉高营养改称全胃肠外营养（TPN)1971年我国临床开始应用PN（葡萄糖+水解蛋白）1972年制成硅胶静脉导管，应用静脉导管水射置管法1980年初制成11种结晶氨基酸液1985年第一次全国营养支持专题讨论会1990年第二次全国营养支持专题讨论会成立中华外科学会营养支持学组营养不良或有营养不良可能，不能经过胃肠道补充来纠正者都是肠外营养适应症。1.肠功效障碍；2.重症胰腺炎；3.高代谢状态危重病人；4.严重营养不良；5.大剂量化疗、放疗或接收骨髓移植病人1.病人消化道功效正常，可获取足够营养者；2.预计需胃肠外营养支持时间