循证医学循证实践及其新动向专家讲座.pptx

循证医学、循证实践及其新动向EBM发展循证医学概念医学发展与循证医学存在问题和矛盾循证医学诞生与发展背景日益尖锐卫生经济学问题：医疗费用增加过快：1997年职员医疗费用比1978年增加了28倍，平均年递增19％卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利用率低高新技术滥用现象普遍：一些高新技术在不具备条件地方被滥用低效、无效“新技术”泛滥效果相近但费用高所谓新技术滥用任意扩大新技术应用范围陈旧、无效、落后技术继续在使用循证医学研究方法和特点循证医学最正确证据结晶－指南“急性心肌梗死诊疗与治疗指南”（）中：RCT18个，包括RCT18个“慢性心力衰竭治疗提议”（）中：RCT31个，包括RCT71个“中国高血压防治指南”（1999）中：RCT11个，包括RCT13个“中国高血压防治指南”（修订本，）中：RCT27个，包括RCT45个循证医学可带来改变EBM推广和应用发展阶段循证医学实践“五步曲”证据起源www.clinicalevidence.com证据水平推荐强度类别STEMI急诊室处理：-阻滞剂治疗(ACC/AHAGuidelines)RCT方案优点影响试验结果原因循证医学是一门正在不停发展中新兴学科！合并治疗药品患者数比较(抚慰剂组)心血管死亡率和心肌梗死发生率比较(抚慰剂组)终点指标（endresults，endpointcriteria，endevents）主要终点(primaryendpoint)和次要终点(secondaryendpoint)“硬指标”和“软指标”(一级终点和二级终点)替换指标和联合（复合）终点ACTION试验次要终点CAMELOT试验主要终点CAMELOT试验一级终点事件包含内容更多，如冠脉血运重建、TIAACTION试验中，PCI、CABG及冠状动脉造影属于二级终点事件——ACTION试验二级终点组成与CAMELOT试验一级终点组成相类似CAMELOT试验一些事件如脑卒中和外周血管疾病界定标准相对于ACTION而言，更为宽泛评价药品疗效或安全性终点事件必须基于以下几个方面:降低病死率提升远期生存率降低主要心血管事件改进生活质量RCT主要和次要终点选择视研究目标而定不能简单、笼统地谈论“一级终点”和“二级终点”不一样RCT间比较更应慎重关于临床试验终点思索GlycemicEffectsinDiabetesMellitus:Carvedilol-MetoprololComparisoninHypertensivesn=1235随访35周均与ACE-I或ARB适用Carvedilol：6.25~25mgbid平均17.5mgbid(35mg/d)Metoprololtartrate：50~200mgbid，平均256mg/d一级终点:治疗5个月时平均ΔHbA1cC组很好0.13%,p=0.004二级终点:胰岛素抗性改进C组很好，新发微量白蛋白尿M组较多副作用:二组相同，M组平均心率比C组慢1.6次/分,p<0.001,心动过缓发生率以M组较多AHA;292:2227-2236GEMINI试验：几点质疑药品剂型和剂量合理性？临床实践合理性？剂型：Metoprololtartrate而非Metoprololsuccinate？剂量：4倍于用于评价疗效COMET试验剂量？Carvedilol在二者中完全相同结果：M组心动过缓发生率较高,就是1过分阻滞表现药品：毒副作用与峰浓度成正比，疗效与谷浓度正比替换观察指标改进是否必定与临床预后改进相平行，Surrogatemarker=improvedoutcomes?ASCOT-BPLA研究流程ASCOT-BPLA主要终点全部终点总结ASCOT-BPLA结论ASCOT-BPLA良好结果原因分析各种观点和争议1.氨氯地平培哚普利组更加好血压控制?微小血压差异，显著心血管收益BPLTCvsASCOTStaessenetal.JHypertens.;21:1055-1076.Staessen:3mmHg与脑卒中降低2.对照组阿替洛尔苄氟噻嗪有价值吗？Atenolol降低脑卒中作用Atenolol降低心梗危险效果不佳Atenolol降低死亡率达疗效不佳3.ASCOT人群特点与课题设计偏倚4.C+A比B+D临床价值？降低偶测血压、平均动态血压或中心动脉压意义合理了解和利用循证医学标准和证据合理了解和利用循证医学标准和证据