合理使用抗生素专家讲座.pptx

合理使用抗生素一、了解抗生素药效针对指征选取抗生素3、其它ß内酰胺类1）头酶素2）单环ß-内酰胺类3）碳青霉素类4）ß-内酰胺酶抑制剂（二）喹诺酮类（三）新大环内酯类（四）氨基糖苷类二、了解抗生素药代动力学和药效学制订合理给药方案3、“屏障”穿透力或组织“亲和力”-----对血-肺/血-支气管屏障穿透力:*以大环内酯类、氯霉素、TMP、甲硝唑和利福平最强；次为氨基糖苷类、半合成四环素类和万古霉素，在肺部感染治疗中这些药品含有相当地位；*ß-内酰胺类如青霉素、头孢菌素类在痰液及支气管分泌物中浓度仅为血液1%--10%，但因其用量可较大，炎症时渗透药品浓度显著升高，亦可达有效水平，而常被用于肺部感染；*喹诺酮类在肺组织中浓度可达血3-4倍，对造成肺部感染大多数致病菌有强大抗菌作用，故为肺部感染，尤其是医院内Gr-杆菌感染主要治疗药品。4、在其它组织、器官代谢特点：*易穿透细胞膜氟喹酮、INH、PZA常被用于杀灭细胞内结核菌；*氯霉素、林可霉素、头孢孟多因骨内浓度高被用于骨科感染；*肝及胆汁中浓度高有：哌拉西林、菌必治、头孢哌酮/吡胺、益宝世灵、吡哌酸、酮康唑；*泌尿生殖道浓度高：匹氨/哌拉西林、头孢氨苄/呋辛/西丁/美唑/孟多/噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷类、磷/万古/大观霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、SMZCO、呋喃妥因。5、详细用药普通主张及时、足量、适当疗程。通常给药方法取决于以下几个原因：(1)最低抑菌浓度MIC和血药浓度普通来说，抗生素在体内有效治疗浓度应是MIC2~4倍，药敏结果判定三级结果及其临床意义：高度敏感---即常规剂量治疗有效，平均血药浓度超出MIC五倍以上；中度敏感---仅在大剂量药品治疗时才有效；耐药-----大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不到该致病菌MIC。（3）抗生素后续作用（后效应,PAE）指体内药浓度已低于最小抑菌浓度（MIC),但仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用。如:氨基糖苷类PAE为4-8h；大环内酯类PAE为3-3.5h。PAE为延长给药时间，降低给药次数，提供了依据，如氨基糖苷类由Bid改为qd后疗效和副作用均无差异。6、疗程及停药：停药指症---通常体温正常、症状消退后3-5天停药。如有以下情况适当延长疗程：金葡肺炎；脓毒血症（普通4-6周）；感染性心内膜炎（普通6-8周）；伤寒普通2-3周；结核病六个月-1年。7、联合应用抗生素指征有四：严重感染；混合感染；病因未明感染；特殊部位感染等。*为了预防二重感染，延迟耐药性产生，普通用二联即可，最多不超出三联。8、长久以来在感染性疾病治疗中，选取抗生素主要依据是微生物抗生素敏感试验（MIC）和药代动力学（抗生素血药浓度和组织浓度）；近年人们注意到血药浓度改变与杀菌效应及副作用关系，认识到抗生素药效动力学是影响抗生素治疗成败关键性原因。抗生素治疗临床药代动力学和药效动力学【抗生素应用】药代动力学药效动力学（抗生素血药浓度随（在对应药代动力学条件下，抗生素时间改变规律）抑或杀菌生物学效应及临床疗效）感染部位药品浓度药品治疗疗效*血清浓度*抑制细菌生长*组织浓度*杀灭细菌*临床治愈*临床失败按药品杀菌作用对浓度和时间要求侧重点不一样，可将抗菌药品分为浓度依赖型和时间依赖型：浓度依赖型——要求药品峰值浓度Cmax与MIC比值>10（氨基糖苷）或AUC与MIC比值即AUIC>125（喹诺酮类）等。时间依赖型——杀菌活力取决于血药浓度高于MIC时间即细菌暴露时间>给药间歇时间40%，主要是青霉素及半合成青霉素、头孢菌素、单胺类、碳青霉烯类、万古、大环内酯类、林可霉素类。MIC反抗生素药效动力学影响细菌耐药性改变会显著影响抗生素药效动力学指标，从而影响抗生素药效。如：MIC升高时，时间依赖性抗生素血药浓度高于MIC时间将会显著缩短；浓度依赖性抗生素Cmax与MIC比值或AUIC（AUC与MIC比值）也显著下降。“抗生素药代动力学、药效学及二者关系”这一理论，将药品体外活性和体内代谢过程及其对微生物和人体作用加以整合，是当前预测临床疗效和预防细菌耐药以及指导临床用药最有用指标。三、优化抗生素治疗策略（二）对临床医生来说：不应停留在合理使用抗生素普通标准或概念上，而应从提升疗效、防止耐药、以及经济节约这三个目标出发，采取以下四种优化抗生素治疗策略方案，使合理应用抗生素标准详细化，并提升其可操作性和实用性。①抗生素“干扰”策略如业已证实有耐药菌医院感染暴发流行，应使用相对不易耐药或“低耐药潜能”新抗生素，如选取头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率三代头孢菌素等，此即所谓抗生素“干扰”策略。②“降阶梯”治疗策略在重症医院取得性肺炎，包含呼吸机相关性肺炎和ICU内血源感染，应及早应用覆盖全部可能病原菌联合、广谱抗生素方案经验治疗，48-72h取得病原菌