心脏瓣膜病讲解专家讲座.pptx

心脏瓣膜病我国：过去以心瓣膜病为主，近年冠心病、高血压呈上升趋势。心脏瓣膜病讲解心脏瓣膜病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（mitralstenosis）最常见病因为风湿热。2/3患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有重复链球菌扁桃体炎或咽峡炎单纯二尖瓣狭窄占风心病25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累病理正常人二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣口面积降低二分之一即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度1～1.5cm2为中度小于1cm2为重度狭窄重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg,测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度MS→进入左室血流受阻→LAP↑→PVP↑→左心衰甚至肺水肿→PAP↑长久重度肺动脉高压→右室扩大→右心衰临床表现二、体征二尖瓣狭窄心脏体征P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称GrahamSteel杂音右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强并发症试验室检验正常胸片二尖瓣狭窄X线检验二、心电图左房扩大(二尖瓣型P波)不排除右室肥厚M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚二维UCG可显示狭窄瓣膜形态和活动度，测绘二尖瓣口面积正常M型（二尖瓣）M型见“城垛样”改变治疗二、并发症处理1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压2.急性肺水肿①选取扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主药品，防止使用扩张小动脉为主药品②正性肌力药对二尖瓣狭窄肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率3.右心衰竭限钠盐摄入，利尿，强心等治疗目标控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率如血流动力学稳定，控制心室率,β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄如血流动力学不稳定，马上电复律慢性心房颤动：首先争取介入或手术治疗狭窄电复律或药品转复：条件：心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性AVB和SSS注意事项：成功恢复窦性心律后需长久口服抗心律失常药品，预防或降低复发复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药品（华法林），预防栓塞不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）目标：控制静息时心室率在70次/min左右，日常活动时心率在90次/min左右三、介入和手术治疗为治疗本病有效方法。当二尖瓣口有效面积<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采取介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄介入和手术治疗PBMV适应症2.闭式分离术3.直式分离术4.人工瓣膜置换术适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；②二狭合并二漏者二尖瓣关闭不全一、瓣叶1.风湿性损害最为常见2.二尖瓣脱垂3.感染性心内膜炎破坏瓣叶4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂二、瓣环扩大1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大2.二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索先心性或取得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌AMI并乳头肌坏死及其它少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）病理生理连续严重过分容量负荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭临床表现1.心尖搏动呈高动力型，心界向左下移位2.心音风心病时瓣叶缩短，造成重度二尖瓣不全时，第一心音↓。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音3.心脏杂音风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导二尖瓣关闭不全全收缩期杂音在心尖区显著，并向左腋下和左肩胛下区传导并发症试验室和其它检验三、超声心动图M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，可确诊疗，且可半定量反流程度。<4cm2为轻度、4～8cm2为中度、>8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置形态特征，有利于明确病因彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束二尖瓣反流多普勒UCG血流显像图四、放射性核素心室造影测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EF，以判断左心室收缩功效。左心室/右心室心搏出量>2.5提醒严重反流五、左心室造影观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房量，为半定量反流程度“金标准”诊疗标准治疗二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗1.预防IE；风心病者预防风湿活动2.无症状、心功效正常者无需特殊治疗，应定时随访3.心房颤动复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、β－阻滞剂、洋地黄（二）外科治疗恢复瓣膜关闭完整性根本办法手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功效NYHAⅢ或Ⅳ