中医学泻下剂专家讲座.pptx

第二章泻下剂一、概念三、功用与适用范围分类使用注意教学目标与要求教学目标与要求第一节寒下大承气汤主治阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，另外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发烧恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发烧者，属阳明也。脉实者，宜下之；下之与大承气汤，阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬尔，宜大承气汤下之。【证候特点】症状数日不大便，矢气频转，脘腹痞满，【病机】大便不通脘腹痞满腹痛拒按主治症状【病机】主治【病机】【病机】君：燥屎内结君：君：1.“上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓”。先煮厚朴、枳实柯韵伯：“以药之为性，生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。”（《伤寒来苏集》）泻下与行气并重，峻下热结，承顺胃气下行本方为泻下峻剂，气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗气。本方惯用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及一些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。【附方】2.调胃承气汤方剂判别大承气汤复方大承气汤：大黄牡丹汤主治症状湿热蕴滞肠中，气血壅滞。治则君：泻下、清利、破瘀共用，二便分消.本方为治疗湿热血瘀肠痈惯用方。临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证关键点。凡肠痈溃后，老人、孕妇、产后或体质虚弱者，应慎用或忌用。本方惯用于急慢性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急慢性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属湿热瘀滞者。大陷胸汤【主治】【病机】君甘遂—攻逐水饮，泻热破结臣佐大黄—苦寒峻下，荡涤肠胃热结芒硝—咸寒，润燥软坚，助大黄破积散结，通腑泻热第二节温下大黄附子汤【主治】君：本方为温下代表方，又是治疗冷积便秘实证惯用方。以腹痛便秘，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧为辨证关键点。多用于治疗急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛等属于寒积里实者。温脾汤【主治】症状脾阳不足温脾汤温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，含有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。本方为治疗脾阳不足，寒积中阻惯用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证关键点。本方属温下剂，若为里实热结，津伤便秘者，但用寒下之剂。临床应用本方时，应注意寒凉药与辛热药之间百分比关系，只有辛热药用量大于寒凉药用量，才能到达温下目标。惯用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。第三节润下麻子仁丸成无己《注解伤寒论》：“约者，结约之约，又约束之约也。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”【治则】君：小承气汤——泻热导滞临床应用济川煎君：君：补中有泻，降中有升。“寓通于补之中，寄降于升之内”本方为温润通便，治疗肾虚便秘惯用方。临床应用以大便秘结，小便清长，腰膝酸软为辨证关键点。本方惯用于习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属于肾虚津亏肠燥者。凡热邪伤津及阴虚者忌用。第四节逐水十枣汤【主治】水停胸胁，气机阻滞甘遂【使用方法】药性峻烈，功专效宏本方为泻下逐水代表方，又是治疗悬饮及阳水实证惯用方。临床应用以咳唾胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证关键点。本方惯用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致胸水、腹水或全身水肿，及晚期血吸虫病所致腹水等属于水饮内停里实证者。第五节攻补兼施黄龙汤【主治】君大黄、芒硝臣枳实、厚朴本方为攻补兼施代表方，又是治疗阳明腑实兼气血不足证惯用方。临床应用以大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚为辨证关键点。原注云：“老年气血虚者，去芒硝”，以减缓泻下之力，示人以保护正气之意。或适当增加参、归用量以加强补虚扶正之力。单纯性肠梗阻、细菌性痢疾、慢性肾炎尿毒症、慢性铅中毒、腹部手术后、伤寒、副伤寒、乙脑、流脑等属于阳明腑实而兼气血不足者，可用本方治之。小结大黄附子汤由大黄、附子、细辛组成，含有温里散寒，通便止痛功用，主治寒积里实证。为温下法代表方，又是治疗冷积便秘实证惯用方。温脾汤由大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草组成，含有攻下冷积，温补脾阳功用，为治疗脾阳不足，冷积中阻惯用方。麻子仁丸由麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁组成，含有润肠