泻下剂医学知识讲座专家讲座.pptx

第二章泻下剂泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时。若表证未解，里实虽成，亦不可纯用泻下剂，以防表邪随下法内陷而变生他证，应权衡表证与里实证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解，方能切合病情。若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等法。对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用。必要时宜配伍补益扶正之品，以其攻邪不忘扶正。泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化食物，以免重伤胃气。第一节寒下大承气汤《伤寒论》【方解】
方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。
芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用认为臣。
硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实施气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。
四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。大黄牡丹汤《金匮要略》【方解】
方中大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药适用，泻热破瘀，共为君药。
芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。
冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药，是为佐药。
综观全方，合泻下、清利、破瘀于一方，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止，为治湿热瘀滞肠痈有效方剂。大陷胸汤《伤寒论》【方解】
方中甘遂善攻逐水饮，泻热破结，为君药。
大黄。芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚，为臣佐之用。
综观全方，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。第二节温下大黄附子汤《金医要略》【方解】

本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，上腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便．荡涤积滞，共为君药。
细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。
大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。温脾汤《备急千金要方》【方解】
方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。
芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。
人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。
甘草既助人参益气，又可调和诸药为佐使。
诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。
综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，含有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。第三节润下麻子仁丸（脾约丸）《伤寒论》【方解】
方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功效润肠通便，是为君药。
杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛为臣。
大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓解小承气汤攻下之力，认为佐使。
综观本方，虽用小承气以泻下泄热通便，而大黄、厚朴用量俱从轻减，更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方含有下不伤正、润而不腻、攻润相合特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。济川煎《景岳全书》【方解】

方中肉苁蓉味甘咸性温，功效温肾益精，暖腰润肠，为君药。
当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。
枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上为佐药。
诸药适用，既可温肾益精治之本，又能润肠通便以治标。用药灵巧，补中有泻，降中有升，含有“寓通于补之中、寄降于升之内”配伍特点。第四节逐水十枣汤《伤寒论》【方解】
方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。
大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。
三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐，且逐水之力愈著。
然三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服。寓意有三：缓解诸药毒性；益气护胃，降低药后反应；培土制水，邪正兼顾。第五节攻补兼施黄龙汤《伤寒六书》【方解】
方中大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气。人参、当归益气补血，扶正以利祛邪，使攻不伤正。肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气，故配桔梗开宣肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。诸药适用，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不碍邪。综合本方，用药精妙，配伍得当，攻补兼施，为邪正合治之良方。