治疗药物监测专家讲座.pptx

第十九章治疗药品浓度监测治疗药品监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）是自本世纪60年代起，在临床药理学、药代动力学和临床化学基础上，结合当代分析检测技术，形成和发展一门应用性边缘学科。其主要任务是经过灵敏可靠方法，检测病人血液或其它体液中药品浓度，获取相关药动学参数，应用药代动力学理论，指导临床合理用药方案制订和调整，以及药品中毒诊疗和治疗，以确保药品治疗有效性和安全性。药品是治疗疾病主要伎俩之一。任何药品都不会在体内创造一新生理、生化过程，而是经过调整疾病过程中失调内源性活性物质量或生理生化过程，杀灭抑制病原体等，到达治疗作用。显然，药品作用靶位浓度不足或过量，势必造成药品治疗无效或产生新不良作用，甚可造成药源性疾病产生，乃至危及生命。所以，怎样依据每个病人详细情况，制订有效而安全个体化药品治疗方案，长久以来一直是困扰临床医生一个难题。即使试图经过按体重、体表面积、不一样年纪等方法，计算调整用药剂量，但因为影响药品体内过程原因众多，详细病人情况千差万别，所以仍未能很好地处理这一问题。本世纪60年代末药代动力学发展成熟，使人们得以用简练数学公式表示药品在体内随时间量变规律。而60年代末和70年代初，相继汇报了普鲁卡因胺和地高辛药品效应与血药浓度关系，形成了以血药浓度为客观依据，调整剂量指导临床用药构想。伴随科学技术发展，各种高灵敏度、特异性检测方法引入，使仅微量存在药品检测得以进行。另首先，越来越多药品有效血药浓度范围及中毒浓度也相继确定。以血药浓度为客观依据，利用药代动力学理论指导制订合理用药方案优越性，日益为广大临床医生接收和采取，从而促进了TDM发展。当前，TDM在欧美等发达国家，已成为临床化学试验室主要常规工作之一。国内一些有条件医院也从80年代起，逐步开展了这一工作。近年来，世界卫生组织（WHO）及我国卫生部药品不良反应监测中心统计资料均显示，因用药不妥而致死者远远高于同期死于各种传染病人数。而用药不妥死亡者中，大多是剂量不妥所致。能够说伴随医疗技术整体水平提升，在TDM指导下制订和调整个体化合理用药方案，是药品治疗学发展必定趋势。另首先，也应看到TDM工作开展，使从来主要为诊疗服务临床化学试验室工作，开辟了主动参加临床药品治疗辽阔新领域。第一节概论一、药品在体内基本过程l、生物膜对药品转运⒈主动转运⒉被动转运⑴扩散⑵滤过⑶易化扩散2、吸收3、分布4、生物转化5、排泄二、血药浓度与药品效应第二节药代动力学基础及其相关参数应用药代动力学概念一、药动学模型二、单室模型一级消除动力学：l、单剂静脉注射；2、恒速静脉滴注；3、血管外单剂用药；4、屡次用药。三、二室模型一级消除动力学l、模式图和药-时关系2、药代学参数计算四、非线性动力学第三节合理使用治疗药品监测应考虑基本原因出于经济上考虑，并非全部治疗药品均要进行TDM。普通认为，对存在以下药效学、药动学或其它原因，而且其治疗作用、毒性反应呈血药浓度依赖性，而治疗血药浓度范围和中毒水平已确定药品，而且存在以下药剂学或药动力学原因，应考虑进行TDM。一、药效学原因二、药动学原因第四节治疗药品监测标本及预处理治疗药品监测标本：血清、血浆唾液尿液、CSF取样时间1、监测、调整用药方案时：稳态浓度后取样2、急性药品中毒时：马上取样3、治疗效果观察时：依据临床需要样品预处理1、去蛋白：沉淀离心法色谱法超滤法超速离心法2、提取液-液提取液固提取3、化学衍生物化学反应光谱法—发光基团色谱法—显色基团第五节药品浓度测定惯用技术一、光谱法二、色谱法：HPLC三、免疫化学法第六节需测定药品浓度进行监测主要药品一、强心甙类二、抗癫病药三、环孢素A四、茶碱五、治疗情感性精神障碍药六、抗心律失常药七、氨基甙类抗生素药品体内过程包含吸收（血管内给药除外）、分布、生物转化和排泄四过程。在这些过程中都包括细胞膜、细胞内器膜等生物膜对药品转运。从基本结构上讲，生物膜均是由镶嵌有蛋白质双层流动态类脂质分子组成，其间有直径约0.6nm小孔。生物膜对药品转运方式依据是否耗能，分做主动转运和被动转运两类主动转运生物膜可经过其间镶嵌一些特异性载体蛋白，消耗能量转运一些药品。主动转运最大特点是可逆浓度差进行，并在经同一载体转运药品间存在竞争性抑制。在药品转运上，主动转运仅限于极少数本身即为内源性活性物质，或与内源性物质有极相近结构药品。被动转运包含全部不消耗能量，仅能顺浓度差进行跨膜转运。被动转运包含扩散、滤过和易化扩散三种。因为不能耗能，被动转运均不能逆浓度差进行。除易化扩散外，亦不存在竞争性抑制。扩散：指穿过生物膜双层类脂质分子进行药品跨膜被动转运。影响药品扩散速度原因除膜两侧浓度差外，主要为药品脂溶性高低。即使药品本身化学结构已决定了其脂溶性，但因为多数药品均为弱酸或弱碱性物质，在一