脑梗死的病理生理专家讲座.pptx

脑梗死—因为血管狭窄、闭塞或供血不足而使对应部位脑组织缺血坏死。白色梗死即缺血性梗死红色梗死即出血性梗死脑梗死按不一样病因和发病机制临床上分为脑血栓形成，脑栓塞和脑腔隙性梗死，统称为缺血性卒中。脑组织对缺血耐受性最差——1.脑梗死病理生理当脑血流量降至20ml左右，脑诱发电位就有异常，降至15ml左右，脑电活动即消失。所以，脑血流量﹤20ml（100g·min）时脑电活动衰竭，出现神经症状。当脑流量降至10~12ml/（100g·min）时脑细胞即发生离子失衡，即产生能量衰竭。脑缺血中心区局部脑血流量常低于10ml/（100g·min）。脑细胞电活动丧失且发生离子失衡而发生不可逆性损害。围绕缺血中心脑组织，其脑血流处于电衰竭[15~18ml/（100g·min）]与能量衰竭[10~12ml/（100g·min）]阈值间，称为缺血半暗带，其脑功效失活，但仍保持正常离子平衡和结构完整，恢复再灌注后有可能恢复。预防“缺血半暗带”组织深入梗死办法能挽救残余神经功效。“缺血半暗带”发觉为脑缺血溶栓和细胞保护治疗提供了理论依据。10-18ml脑缺血时会触发神经元水平生化和代谢改变—缺血性病理生化级联反应，最终造成神经元死亡。1.1缺血早期，产生无氧糖酵解，产生大量乳酸、造成细胞内外酸中毒。1.2因为酸中毒，抑制细胞线粒体电子呼吸链，使ATP合成受阻，能量衰竭，Na+K+－ATPase活性受抑制，细胞离子失衡，大量K+到细胞膜外，Na+、Cl－及Ca++大量进入胞内。1.3ATP合成障碍加剧，诱导形成更多自由基及脂质过氧化物，自由基可损伤线粒体膜，造成能量合成障碍，损害细胞膜，破坏细胞完整性，损害溶酶膜，引发溶酶体释放，水解胞内物质。1.4因为细胞离子失衡，大量Na+、Cl－内流，带动水分内流增加，细胞毒性水肿形成，酸中毒加剧，细胞水肿。1.5Ca++内流促发兴奋性氨基酸递质（谷氨酸、天门冬氨酸），单胺递质（多巴胺、去甲肾上腺、5－HT）等大量释放，造成突触传递失常。大量Ca++内流可激活Ca依赖蛋白酶、磷脂酶、核酸内切酶，加速细胞蛋白质、脂质降解，造成线粒体和细胞膜破坏。大量Ca++内流激活一氧化氮合成酶（nNOS及iNOS）产生大量NO，产生神经毒性作用。1.6因为磷酯酶被激活，使细胞膜磷酯降解，细胞内大量积聚游离脂肪酸（FFA）其代谢物包含在生四烯酸（AA），AA代谢产物前列腺素（PGs）及白三烯（LTs）同时大量形成自由基损伤，是主要细胞毒理之一。1.7因为脑血流量降低，蛋白质合成障碍，部位选择性缺血后神经元损伤与蛋白质合成障碍未能及时恢复相关，蛋白质合成对脑血流量降低尤其敏感。1.8炎症反应：缺血/再灌注时，最早反应是缺血区白细胞积聚和炎症细胞因子释放如IL－1、TNF－α和血小板活化因子（PAF）。细胞因子、粘附因子刺激引发局部炎症反应，并加剧微循环障碍。脑缺血时白细胞表面CD18受体受到刺激后与微血管壁上细胞粘附分子结合，加之PAF激活，使细胞更易聚集、凝集，造成微循环障碍，甚至造成再灌注后“无复流”现象。随即白细胞经过内皮细胞进入脑组织内，释放出各种分解酶，造成组织破坏。1.9最终因为激活细胞凋亡基因，造成神经细胞程序性死亡（凋亡），使半暗带区与坏死区融合。再灌注损伤—试验研究发觉，只有在脑缺血早期恢复其脑血流，才能预防脑损伤，延迟再灌注反而会加重脑损伤，这种再灌注损伤在脑缺血损伤中起主要作用。因再灌注时血氧供给恢复，产生了大量自由基，破坏细胞膜，加重脑细胞损伤，或因为炎症因子促使白细胞、血小板粘附在血管内皮细胞壁，继之侵入血管周围，引发组织肿胀，压迫血管，造成再灌注后“无复流”现象或继发性毛细血管循环关闭所致。经广泛研究，当前认为再灌注时间窗为缺血后3－6小时。2.脑梗死治疗2.1第一阶段（1~48小时）组织型纤溶酶激活物（t-PA）0.85mg/kg（总量﹤90mg）重组组织型纤溶酶激活物（rt-PA）0.9mg/kg（总量≤90mg）静脉给药，其10%剂量一次性注入，其余剂量连续60分钟滴入。超选择性动脉溶栓比静脉溶栓含有更高再通率（动脉为40%~100%，而静脉为34%~59%）和更低脑出血率，但动脉溶栓价格贵及不能尽早给予，可能耽搁病情。最近有主张联合应用静脉和动脉溶栓方案即先给予一定剂量溶栓剂静脉注射，同时主动进行超选择性动脉溶栓。溶栓治疗最严重并发症为脑出血。急性脑梗死不经溶栓治疗时症状性脑出血发生率5%~10%，溶栓治疗时症状性脑出血为20%~28%。不适合溶栓治疗，依据病情和病因，可酌情应用降纤治疗——各种蛇毒酶制剂，当前惯用蛇毒制剂有：Ancrod（含类凝血酶）：2~5Au/kg溶于250~500ml生理盐水中，6~8小时滴完。维持量1~2Au/kg溶于生理盐水100~200ml静滴，以后依据纤维蛋白原浓