护理安全警示教育案例医学知识专家讲座.pptx

普外二科年3月25日“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”——著名内科教授、医学教育家张孝骞你在工作中任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人身体乃至生命。概念护理安全警示教育案例医学知识专家讲座案例案例1：一位62岁脑出血女性患者，因为护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房床位发生了改变，错误将其它患者备用A型血液输给了原来是B型血该患者，当这位护士发觉错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功效衰竭16天之后死亡。案例2：M玉和N玉二位患者同名不一样姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者输液瓶上，正准备给N玉配药时因其它患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误治疗单加药后，将M玉药输给了N玉。约10分钟左右患者发觉药品不对，护士马上拔针，患者无反应。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）案例3：患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功效受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发觉药是邻床患者。以上3组查对制度不严案例分析案例4：揭胶布致皮肤破损案例分析案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例6：实习护士送错标本风险事件案例分析教授意见及点评：此案例属于直接护理风险，由护理人员行为所致。虽经检验人员质疑后未发生严重后果，但经过重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面问题：（1）实习学生未严格推行查对制度，查正确概念未在脑中留下深刻印象，未查清楚患者姓名、诊疗、检验项目急忙送走了标本。（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”标准，违反<中华人民共和国护士管理方法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部相关要求在护士指导下进行。”案例7：非计划性拔管案例分析案例介绍：年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发烧、心率加紧、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件举报信息后，马上组织教授调查组赶赴该院，与陕西省教授调查组共同开展实地调查。教授调查分析结论：新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用物品和器具采取了错误消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发觉细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌显著污染。是一起严重医院感染事件。发生在我们身边事患者自行拔针致重新输液案例分析应用化疗泵忘记打开调整夹案例分析住院患者自行外出事件案例事件分析：此案例属于间接护理风险，因为患者违医行为所致。（1）为了保障患者安全，要求患者自入院后全部生活及治疗在病房进行，普通不得外出。（2）本案例是因为患者不恪守医院规章制度造成，患者脱离医护人员视野，发生病情改变及其它意外(如摔跤)医务人员不能控制。（3）护理人员要进行有效宣传教育，通知住院期间一切须知，包含不能外出。（4）科室制订该类事件应急预案并进行演练。治疗本查对不认真致药品剂量错误案例输液外渗引发肢体红肿案例违反操作规程致氧气不通案例引发护理不良事件四个基本要素小细节、大事件护理安全管理制度护理缺点管理制度护理风险评定制度关键制度应急预案护理安全管理制度护理安全管理制度护理工作环环相扣！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，防止不良事件发生。