血液透析的抗凝.pptx

血液净化抗凝治疗血液净化抗凝治疗工作流程一、评定血液净化治疗前患者凝血状态二、凝血指标检测与评定2、内源性凝血系统状态评定选择性检测部份凝血活酶时间（APTT）、凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）延长：提醒内源性血系统凝血因子存在数量或质量异常，或血中存在抗凝物质；缩短：提醒内源性凝血系统活化，血液高凝状态。3、凝血共同路径状态评定假如患者上述各项指标均延长，则提醒患者凝血共同路径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原（FIB）和血酶时间（TT）。假如FIB水平正常，则提醒血中存在抗凝物质或FIB功效异。4、血小板活性状态评定假如血小板数量降低伴出血时间延长提醒患者止血功效异常，易于出血；假如血小板数量增多伴出血时间缩短提醒血小板易于发生粘附、聚集和释放反应，易于产生血小板性血栓；对于单位时间内血小板数量进行性降低患者，推荐检测血浆血小板膜糖蛋白-140或血中GMP-140阳性血小板数量，方便明确是否存在血小板活化。不能检测上述2项指标时，假如患者伴有血浆D-双聚体水平升高，也提醒血小板活化。三、抗凝剂使用禁忌四、抗凝剂剂量理想抗凝目标：1不影响全身凝血系统2应用最小剂量抗凝剂，确保血液透析正常运行理想抗凝剂特点：1用量小，维持体外循环有效时间长2不影响血滤器膜生物相容性3抗血栓作用强4出血危险小5药品作用时间短，且局限于滤器内6监测简便易行，适合床边使用7长久使用无全身副作用8可有对应拮抗药普通肝素低分子肝素低分子肝素剂量普通给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予追加剂量应逐步降低。枸橼酸钠、阿加曲班、无抗凝剂阿加曲班血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT普通首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)连续滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/(kg·min)连续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30分钟停顿追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间监测来调整剂量。对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功效正常或亢进患者，推荐天天给予抗血小板药品作为基础抗凝治疗。对于长久卧床含有血栓栓塞性疾病发生风险，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推荐天天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。五、抗凝治疗监测不一样抗凝剂检测指标以肝素作为抗凝剂时，推荐采取活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采取部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集样本ACT/APTT维持于治疗前1.5～2.5倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集样本ACT/APTT基本恢复治疗前水平。以低分子肝素作为抗凝剂时，可采取抗凝血因子Ⅹa活性进行监测，但抗凝血因子Ⅹa活性不能即时检测，临床指导作用有限。以枸橼酸钠、阿加曲班作为抗凝剂时可采取部份凝血活酶时间（APTT）进行监测，同肝素。监测时机对于第一次进行血液净化患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后全方面凝血状态监测，以确立适当抗凝剂种类和剂量。对于某个患者来说，每次血液净化过程凝血状态差异不大；所以一旦确定患者抗凝药品种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状态，仅需要定时（1～3个月）评定。体外循环促进凝血原因六、抗凝治疗并发症与处理抗凝剂本身药品不良反应2、高脂血症、骨质脱钙病因：长久使用肝素或低分子肝素所致。与肝素相比，低分子肝素较少发生。预防与处理：在保障充分抗凝基础上，尽可能降低肝素或低分子肝素剂量；对存在显著高脂血症和骨代谢异常患者，优先选择低分子肝素；给予调脂药品、活性维生素D和钙剂治疗。小结