血液透析的抗凝方法.ppt

血液透析的抗凝方法血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的上升和国家经济的发展，血液透析患者的数量逐年上升。血液透析应用抗凝剂的目的炎症引起凝血凝血促进炎症凝血酶有效的抗凝治疗能减少体外循环导致的炎症反应，提高血液的生物相容性。尿毒症患者的凝血状态内皮细胞的生理抗凝血功能损伤的内皮细胞促进凝血尿毒症患者凝血亢进的机制尿毒症患者常常合并出血倾向我国血液透析中抗凝剂应用的现状？患者：男性358人，女性367人，年龄56.6±15.0岁
透析年限：39.77±4.75(m)
透析方式：HD697人(96.14%)；HDF28人(3.86%)
透析频率：HD2.57±0.5(次/周)；HDF0.43±0.8(次/月)凝血指标检测一般情况出血、血栓合并症患者凝血指标检测情况抗凝剂应用一般情况LMWH的剂型情况不同疾病抗凝剂应用情况小结如何在血液透析中合理应用抗凝剂凝血、纤溶的生理过程凝血、纤溶的分子指标血小板功能检测血小板功能检测如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态血液透析前需要检测的指标如何在血液透析中合理应用抗凝剂选择抗凝方案前需要考虑的问题选择抗凝方案前需要考虑的问题常用血液透析的抗凝技术不使用抗凝剂的透析治疗（无肝素透析）无肝素透析时患者体内凝血状态的变化无肝素透析时患者体内凝血状态的变化血液透析常用的抗凝药物肝素肝素药理作用的研究进展肝素的副作用肝素诱发的血小板减少症（HIT）应用肝素治疗的患者1%~5%
在心脏外科HIT抗体阳性率20%~50%，但HIT发病小于2%
普通肝素HIT抗体阳性率9.1%，LMWH仅2.8%
血液透析患者HIT发病多在应用肝素开始后的1个月内，发病率0%~1.2%（在日本约4%）应用肝素治疗后5~10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下
合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）
HIT抗体阳性
停用肝素5~7日后，血小板数可恢复至正常
停用肝素或LMWH
停用肝素或LMWH1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾病，因此需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗
发生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH。在HIT发生后100天内，再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。低分子肝素（LMWH）：
ATIIILMWH较普通肝素的优势钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。阿加曲班（Argatroban）主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出，但肾脏功能不全不影响其代谢
半衰期为15～20分钟
本药的抗凝作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ
Argatroban监测指标为APTT，其血中浓度与APTT呈直线关系。
大剂量使用有出血的危险选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝血过程。甲磺酸萘莫司他（Futhan）由于甲磺酸萘莫司他半衰期更短，因此选择合适剂量由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；药物回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝血过程。甲磺酸萘莫司他主要副作用如何合理选择抗凝剂？合理选择抗凝药物合理选择抗凝药物合理选择抗凝药物如何在血液透析中合理应用抗凝剂血液透析时肝素的应用肝素7.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量15mg）使用时血液透析2小时凝血状态肝素12.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量24mg）使用时血液透析2小时凝血状态肝素17.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量34mg）使用时血液透析2小时凝血状态结论肝素有效剂量的研究0普通肝素合理剂量肝素作为抗凝剂的问题低分子肝素有效剂量？法安明7.5~10IU/kg/hr（60kg患者透析4小时法安明总量1800~2400IU）使用时凝血状态法安明10~15IU/kg/hr（60kg患者透析4小时法安明总量2400~3600IU）使用时凝血状态LMWH有效剂量的研究不同方式LMWH对血块凝结率（CR)的影响不同方式LMWH对活化凝血时间（ACT）的影响小结4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L
静脉端给予0.056mmol/L（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制CRRT管路动脉端游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L。
应依据游离钙离子的检测相应调整剂量存在的问题先天性或后天性抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者
应用肝素诱发血小板减少症的患者。
具有出血倾向的患者。血液透析时给药方法：