血液透析的抗凝.ppt

血液净化的抗凝治疗血液净化抗凝治疗的工作流程一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态二、凝血指标的检测与评估2、内源性凝血系统状态的评估
选择性检测部份凝血活酶时间（APTT）、
凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）

延长：提示内源性血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；

缩短：提示内源性凝血系统活化，血液高凝状态。3、凝血共同途径状态的评估
如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原（FIB）和血酶时间（TT）。

如果FIB水平正常，则提示血中存在抗凝物质或FIB功能异。4、血小板活性状态的评估
如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血功能异常，易于出血；
如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易于发生粘附、聚集和释放反应，易于产生血小板性血栓；
对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板膜糖蛋白-140或血中GMP-140阳性血小板数量，以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述2项指标时，如果患者伴有血浆D-
双聚体水平升高，也提示血小板活化。三、抗凝剂的使用禁忌四、抗凝剂的剂量理想抗凝目标：1不影响全身凝血系统2应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行理想的抗凝剂的特点：1用量小，维持体外循环有效时间长2不影响血滤器膜的生物相容性3抗血栓作用强4出血危险小5药物作用时间短，且局限于滤器内6监测简便易行，适合床边使用7长期使用无全身副作用8可有相应的拮抗药普通肝素低分子肝素低分子肝素剂量
一般给予60～80IU/kg静脉注射。
血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；
CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。枸橼酸钠、阿加曲班、无抗凝剂阿加曲班
血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注；
CRRT患者给予1～2μg/(kg·min)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。
应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础抗凝治疗。
对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。五、抗凝治疗的监测不同抗凝剂的检测指标
以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT基本恢复治疗前水平。
以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Ⅹa活性进行监测，但抗凝血因子Ⅹa活性不能即时检测，临床指导作用有限。
以枸橼酸钠、阿加曲班作为抗凝剂时可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测，同肝素。监测时机
对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。
对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状态，仅需要定期（1～3个月）评估。体外循环促进凝血的因素六、抗凝治疗的并发症与处理抗凝剂本身的药物不良反应2、高脂血症、骨质脱钙
病因：长期使用肝素或低分子肝素所致。与肝素相比，低分子肝素较少发生。
预防与处理：在保障充分抗凝的基础上，尽可能减少肝素或低分子肝素剂量；对存在明显高脂血症和骨代谢异常的患者，优先选择低分子肝素；给予调脂药物、活性维生素D和钙剂治疗。小结