手术麻醉病历要求和规范专家讲座.pptx

手术麻醉病历要求及规范内容序言麻醉前访视统计医院麻醉前访视统计住院号：姓名性别年纪科别病室床号术前诊疗：拟施手术：拟施麻醉：一、患者情况评定病史：心血管病史（有无），呼吸系统病史（有无），过敏史（有无），药品应用史（有无），糖尿病史(有无)，麻醉手术史（有无）等。患者基本情况：血压mmHg，心率次/分，呼吸次/分器官功效情况：正常异常：轻中重其它情况：麻醉分级及依据：麻醉前评定分级为级，分级依据：1.患者全身情况评定分级为级2.手术分级为级3.患者年纪麻醉风险评定：麻醉前评定分级为级，在有效监测和管理下，麻醉危险性。二、麻醉计划麻醉方法：全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部麻醉麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量。有创血压监测、中心静脉监测、血气分析。麻醉相关方法：气管内插管、动脉穿刺、中心静脉穿刺、蛛网膜下腔穿刺（腰穿）、控制性降压、低温。其它：麻醉医生署名：×××年月日时分麻醉分级标准麻醉记录1、普通项目：2、麻醉和手术经过：3、麻醉操作和总结手术统计医院手术统计住院号：姓名性别年纪科别病室床号术前诊疗：拟行手术：已行手术：术后诊疗：麻醉方式：手术组医生：手术者：一助：二助：麻醉医师：洗手及巡回护士：手术日期：手术步骤：手术者署名：年月日时分手术安全核查统计术后首次病程统计麻醉后访视统计医院麻醉后访视统计单住院号：姓名性别年纪科别病室床号术后诊疗：实施手术：实施麻醉：一、患者麻醉后离开手术室情况基本情况：血压mmHg，心率次/分，呼吸次/分，氧饱和度神经系统：意识；感觉；运动功效麻醉相关导管：,拔除时间：其它情况：二、麻醉后随访情况基本情况：血压mmHg，心率次/分，呼吸次/分神经系统：意识；感觉；运动功效麻醉操作部位情况：其它情况：麻醉医生署名：×××年月日时分____________医院麻醉同意书住院号：姓名性别年纪科别病室床号一、术前诊疗：二、拟施手术：三、拟施麻醉：医生术前检验患者后，拟选择本麻醉方法以及麻醉相关处理方法，现将实施本麻醉及手术存在危险性、可能发生并发症和意外通知以下：1.麻醉药和其它治疗用药以及输液、输血可引发过敏、中毒以及其它药品相关并发症。2.椎管内麻醉可引发局部组织、神经、脊髓损伤，全脊髓麻醉，麻醉后头晕、头痛、腰痛等。3.神经阻滞麻醉可引发局部组织和神经损伤，血肿，局部感染等。4.全身麻醉可引发呼吸抑制，呼吸道梗阻，麻醉后清醒延迟，肺部感染等。5.气管内插管可引发局部组织损伤，声音嘶哑，牙齿脱落，呼吸道损伤和感染等。6.麻醉期间可发生恶心、呕吐，误吸，窒息。7.侵入性监测，如动脉穿刺、中心静脉穿刺、腰穿等，可引发局部组织损伤、出血、血肿、感染、栓塞、血气胸等。8.麻醉手术过程中，可因创伤、失血、以及麻醉手术方法引发休克、器官功效障碍等。并可使原有合并存在疾病恶化，如引发高血压脑病、中风、严重心律失常、心肌梗死等。9.按计划实施麻醉可能失效，或因病情改变需改用其它麻醉方法。10.要求术后镇痛。术后镇痛可能出现镇痛相关并发症。11.麻醉手术中可能用到自费药品。12.其它：以上各项并发症或意外均可能引发患者器官功效障碍，严重时可致患者瘫痪、昏迷，甚至死亡。我们对以上各项均已了解清楚，同意接收麻醉手术，并愿意负担所以带来各种风险。患者或法定代理人署名医生签字_______________与患者本人关系谈话地点_______________年月日时分年月日时分谢谢！