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手术麻醉病历要求及规范学习教案.pptx
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手术麻醉病历要求及规范内容序言麻醉前访视统计医院麻醉前访视统计住院号：姓名性别年纪科别病室床号术前诊疗：拟施手术：拟施麻醉：一、患者情况评定病史：心血管病史（有无），呼吸系统病史（有无），过敏史（有无），药品应用史（有无），糖尿病史(有无)，麻醉手术史（有无）等。患者基本情况：血压mmHg，心率次/分，呼吸次/分器官功效情况：正常异常：轻中重其它情况：麻醉分级及依据：麻醉前评定分级为级，分级依据：1.患者全身情况评定分级为级2.手术分级为级3.患者年纪麻醉风险评定：麻醉前评定分级为级，在有效监测和管理下，
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.~-----------普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见
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手术病历书写规范规定1.住院病历内容涉及：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完毕后即刻书写。内容涉及：操作名称、操作时间、操作环节、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反映，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。3.会诊记录（
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