小儿急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗.pptx

小儿急性淋巴细胞白血病诊疗和治疗一、前言1990～1992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率1990~1994年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年纪分布在小儿白血病中急性白血病占绝大多数，即97%，而慢性白血病约占3%。在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病（ALL）占70～85%，急性非淋巴细胞白血病（ANLL）占15～30%。其死亡率在国际上占小儿总死亡率中第二位（仅次于意外损伤），结果见表。各年纪组儿童前五位死因疾病排位不过近些年伴随缓解率提升，小儿恶性肿瘤总病死率从过去80/100万儿童降至40/100万儿童人口。小儿白血病，尤其是ALL疗效已经有了长足进步，已经成为能够治愈恶性肿瘤，是当今疗效最好、治愈率最高恶性肿瘤之一。我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL5年无病生存率已提升到75%以上，国际上德国BFM协作组、美国STJude儿童医院均在80%以上，甚至更多。许多资料表明，第1年内复发为20%，第2～4年复发每年2～3%，自诊疗起存活6年无复发，获长久存活和治愈是可能。二、急性淋巴细胞白血病（ALL）分型FAB分型（形态学分型）1976年FAB协作组依据白血病细胞形态将ALL分为L1、L2、L3三个亚型。其中L1最常见，约占70%，L225%，L350%，采取形态学分型70%以上能够确诊。免疫学分型主要是依据T、B细胞膜表面分化程度（CD）和免疫球蛋白（SmIg）表示不一样，将ALL分为T-ALLB-ALL非T-ALL非B-ALL应用流式细胞仪及单克隆抗体技术后，近年来将ALL为分T细胞系，B细胞系二大系列，依据细胞分化阶段不一样，对McAb反应不一样及免疫球蛋白基因重排、T细胞受体（TCR）基因重排不一样又将B、T细胞分别分为若干亚型，如前B细胞ALL（Pre-BALL)、成熟B细胞ALL（B-ALL）等。细胞遗传学分型细胞遗传学分型不但对白血病发病机制研究含有主要意义，对于儿童，它又是一项独立于其它临床和生物学指标预后原因，ALL染色体核型异常可表现为数量异常、结构异常。数量异常:亚二倍体（染色体数小于46条）超二倍体（染色体数大于46条)假二倍体（46条，但有易位、倒置、重排等）据众多文件报道及临床观察，超二倍体，尤其是染色体大于50条者及正常核型ALL对化疗较敏感，CR率较高，预后很好。亚二倍体或三倍体、四倍体预后差，对治疗反应不佳。结构异常：异位t（8；14）t（8；22）t（9；22）t（4；11）其中t（9；22）即Ph染色体，在儿童ALL中达5%，成人高达20～30%，是预后不良一个主要指标。苏州医学儿童医院对83例ALL患儿进行染色体检验发觉，预后很好有正常核型、超二倍体t（15；17），缓解率100%，差有t（9；22），t（4；11），不易缓解或近期复发，如25例核型异常缓解2～3个月复发5例，而14例正常核型无1例复发。所以，只有当白血病患儿细胞遗传生物学特征得以缓解，临床疗效才能巩固。临床分型既往临床分型，分为高危急淋和标危急淋二种（表）表7-1ALL临床分型伴随化疗改进，许多高危患儿得到了很好生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提醒对化疗敏感性可能是影响预后关键原因，甚至是相对独立原因，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后评定。当前将其分为高危、中危、低危三种。急性淋巴细胞白血病临床分型中危：（具备其中之一为中危）外周血WBC>5万，10万T细胞白血病起病诱导期已发生CNSL染色体为低二倍体（<46条），有核型异常（不包含4:11，9:22)年纪>12岁高危（具备其中之一为高危）年纪≤1岁WBC≥10万早期治疗反应不佳（3个时间点中第1、3点）染色体核型异常，呈9:22，4:11有MDS转来或继发性白血病注明：三个时间点：（1）强松试验第7-8天，外周血白血病细胞绝对值>1000/m3。（2）联合化疗第14天，骨髓属于M1、M2或M3。（3）治疗第28-35天，未到达缓解。M1：骨髓幼稚细胞<5%M2：骨髓幼稚细胞5～25%M3：骨髓幼稚细胞>25%三、治疗白血病细胞动力学特点及意义细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结束G1期增殖细胞群S期M期G2期暂不增殖细胞群——G0期细胞白血病细胞分裂周期比正常细胞长，许多研究资料汇报为5～8天，而正常骨髓细胞为2～4天。所以当代化疗制订方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖迟缓这一特征，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋势，最终消亡，癌细胞理论增加和相关治疗概念。白血病治疗标准早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗在一定剂量范围内，药品剂量增加1倍，对白血病细胞杀伤力增加10倍，一个用药充分、有效一个疗程化疗可