小儿急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗.ppt

小儿急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗一、前言1990～1992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率1990~1994年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布在小儿白血病中急性白血病占绝大多数即97%而慢性白血病约占3%。在急性白血病中急性淋巴细胞白血病（ALL）占70～85%急性非淋巴细胞白血病（ANLL）占15～30%。其死亡率在国际上占小儿总死亡率中第二位（仅次于意外损伤）结果见表。各年龄组儿童前五位死因疾病排位但是近些年随着缓解率的提高小儿恶性肿瘤的总病死率从过去的80/100万儿童降至40/100万儿童人口。小儿白血病尤其是ALL的疗效已有了长足的进步已经成为可以治愈的恶性肿瘤是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤之一。我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL5年无病生存率已提高到75%以上国际上德国的BFM协作组、美国的STJude儿童医院均在80%以上甚至更多。许多资料表明第1年内复发为20%第2～4年复发每年2～3%自诊断起存活6年无复发获长期存活和治愈是可能的。二、急性淋巴细胞白血病（ALL）的分型FAB分型（形态学分型）1976年FAB协作组根据白血病细胞形态将ALL分为L1、L2、L3三个亚型。其中L1最常见约占70%L225%L350%采用形态学分型70%以上可以确诊。免疫学分型主要是根据T、B细胞膜表面分化程度（CD）和免疫球蛋白（SmIg）的表达不同将ALL分为T-ALLB-ALL非T-ALL非B-ALL应用流式细胞仪及单克隆抗体技术后近年来将ALL为分T细胞系B细胞系二大系列根据细胞分化阶段的不同对McAb的反应不同及免疫球蛋白基因重排、T细胞受体（TCR）基因重排的不同又将B、T细胞分别分为若干亚型如前B细胞ALL（Pre-BALL)、成熟B细胞ALL（B-ALL）等。细胞遗传学分型细胞遗传学分型不仅对白血病发病机制的研究具有重要意义对于儿童它又是一项独立于其它临床和生物学指标的预后因素ALL的染色体核型异常可表现为数量异常、结构异常。数量异常:亚二倍体（染色体数小于46条）超二倍体（染色体数大于46条)假二倍体（46条但有易位、倒置、重排等）据众多文献报道及临床观察超二倍体特别是染色体大于50条者及正常核型的ALL对化疗较敏感CR率较高预后较好。亚二倍体或三倍体、四倍体预后差对治疗的反应不佳。结构异常：异位t（8；14）t（8；22）t（9；22）t（4；11）其中t（9；22）即Ph染色体在儿童ALL中达5%成人高达20～30%是预后不良的一个重要指标。苏州医学儿童医院对83例ALL患儿进行染色体检查发现预后较好的有正常核型、超二倍体t（15；17）缓解率100%差的有t（9；22）t（4；11）不易缓解或近期复发如25例核型异常的缓解2～3个月复发的5例而14例正常核型无1例复发。所以只有当白血病患儿的细胞遗传生物学特性得以缓解临床疗效才能巩固。临床分型既往的临床分型分为高危急淋和标危急淋二种（表）表7-1ALL的临床分型随着化疗的改进许多高危患儿得到了很好的生存但也有少数标危急淋疗效欠佳提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素甚至是相对独立因素说明不结合化疗效果监测仅靠临床分型来判断预后尚不够完善有必要在化疗早期对化疗效果进行监测以调整化疗前对预后的评估。目前将其分为高危、中危、低危三种。急性淋巴细胞白血病临床分型中危：（具备其中之一为中危）外周血WBC>5万10万T细胞白血病起病诱导期已发生CNSL染色体为低二倍体（<46条）有核型异常（不包括4:119:22)年龄>12岁高危（具备其中之一为高危）年龄≤1岁WBC≥10万早期治疗反应不佳（3个时间点中第1、3点）染色体核型异常呈9:224:11有MDS转来或继发性白血病注明：三个时间点：（1）强的松试验第7-8天外周血白血病细胞绝对值>1000/m3。（2）联合化疗第14天骨髓属于M1、M2或M3。（3）治疗第28-35天未达到缓解。M1：骨髓幼稚细胞<5%M2：骨髓幼稚细胞5～25%M3：骨髓幼稚细胞>25%三、治疗白血病细胞动力学特点及意义细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结束G1期增殖细胞群S期M期