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病例书写培训-病例书写培训.ppt

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加强病历质量内涵的管理前言病历书写与医师能力书写者的方方面面一、病历质量检查内涵项目：病历质量检查内涵项目：病历质量检查内涵项目病历质量检查内涵项目病历质量检查内涵项目病历重要项目的检查要点：首次病程记录质量的检查要点拟诊讨论的检查要点拟诊讨论的检查要点手术质量检查要点手术质量检查要点手术质量检查要点入院记录入院当天记录最迟不超过24小时病危患者及时记录现病史病历书写中的几大重要要素现病史现病史（三）既往史病程记录症状待查修正诊断：诊断依据鉴别诊断无需鉴别的情况诊疗计划（二）上级医师查房原则上级医师查房时间要求：上级医师查房时间要求：上级医师查房内容要求：上级医师查房有关手术的上级医师查房（三）术前讨论记录术前讨论的内容术前讨论的重点（四）输血病历记录输血记录输血记录输血记录（五）死亡病历记录死亡讨论记录死亡讨论的主要内容•死亡原因分析死亡原因分析•经验教训分析死亡诱因的经验教训病情观察的经验教训处理不当的经验教训病历重要项目的检查要点三、病历全程化管理